復雜性輸尿管上段結石治療進展綜述

王貽兵, 王 俠

(中國醫科大學附屬盛京醫院 泌尿外科, 遼寧 沈陽, 110000)

目前，中國泌尿系結石的發病率呈逐年上升的趨勢[1]。輸尿管結石占整個泌尿系結石的33%～54%[2], 多發于20～50歲人群，男女發病比例約為4∶1[3]。復雜性輸尿管上段結石有結石負荷較大、梗阻時間較長、伴輸尿管息肉形成、輸尿管狹窄扭曲及腎盂出現中度以上積水等特征，清石率低，容易引起各種并發癥，是泌尿系結石中的治療難點之一[4]。對于復雜性輸尿管上段結石，以往采用開放手術進行治療，現逐漸被微創技術替代，包括經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)、經尿道碩通鏡鈥激光碎石取石術、輸尿管軟鏡碎石術(FURS)、經皮腎鏡碎石術(PCNL)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(LU)等。上述幾種治療方式的療效及安全性各不相同，臨床上對于治療方式的選擇仍普遍存在爭議，目前尚無統一的治療方案。為進一步闡釋各治療方案的特點，現將近年來復雜性輸尿管上段結石的治療進展綜述如下。

1 經尿道輸尿管鏡碎石術

隨著材料科學與工藝水平的不斷發展，現代輸尿管鏡發展出不同直徑、影像更加清晰、更耐磨損的腔鏡家族。硬輸尿管鏡碎石技術是直視下通過人體自然腔道進入輸尿管，具有損傷小、恢復快、出血少等特點，已被廣泛應用于臨床，在輸尿管中下段結石的碎石治療中有較高的應用價值。但在復雜性輸尿管上段結石的治療過程中，因結石可能上移至腎集合系統而需分期碎石或需改用輸尿管軟鏡碎石，增加了手術風險和費用，術后結石殘留率增高。為防止結石漂移影響治療，有研究[5-7]將NTrap阻石網籃、封堵器等輔助工具應用于URL治療中，提高了碎石率與清石率，降低了殘石率。陶擁兵等[8]在URL中應用封堵器，并用異物鉗反復多次鉗夾較大結石顆粒，進一步提高了清石率。但即使使用各種類型的封堵器，輸尿管上段結石仍有可能發生漂移，考慮與結石梗阻造成近端輸尿管擴張，攔截不完全有關。對此，應采取頭高臀低體位，在進鏡過程中盡量降低水流壓力和流量，減少對結石的沖擊。URL常見的并發癥包括輸尿管損傷，如進鏡過程中挫傷、穿孔、輸尿管斷裂，嚴重時會發生輸尿管撕脫。上述損傷與輸尿管狹窄、扭曲、息肉生長、暴力操作等有關。URL術中如壓力變化較大，可能引起腎臟出血、腎破裂等嚴重并發癥。術前泌尿系感染未控制，或術中壓力過高，手術時間長，術中上尿路黏膜破損，都可能引起尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克，應盡量避免[9-11]。

2 經尿道碩通鏡鈥激光碎石取石術

碩通鏡是一種硬輸尿管鏡與帶有負壓吸引裝置的通道鞘的組合體，于2014年開始在臨床上使用。通道鞘的末端有負壓吸引器，與灌注吸引器相連接。調節灌注吸引器參數，可以控制液體灌注與吸收的平衡，使通道鞘遠端呈現負壓狀態，結石不易漂移，碎石屑可以沿碎石鏡與通道鞘間隙吸出，較大的碎石塊吸入通道鞘后，術者主動拔出碎石鏡，碎石塊經通道鞘后排入吸引瓶內，大大提高了清石的效率。同時，保持集合系統低壓狀態，可避免尿源性膿毒血癥發生，使手術更安全。研究[12-14]認為，應用碩通鏡處理輸尿管上段結石，能夠提高入鏡成功率，提高清石率，減少并發癥。但碩通鏡頭端較常規輸尿管略粗，部分患者未經事前擴張無法置入通道鞘，需留置雙J管二期碎石或改用其他治療方式。

3 輸尿管軟鏡碎石術

輸尿管軟鏡在20世紀60年代就被應用于臨床，但直至近年來，隨著軟鏡制造工藝的進步，視野越來越清晰，活動范圍能夠滿足腎臟集合系統探查的需要，通過操作通道能夠使用碎石取石設備，成本逐步下降, FURS才開始在臨床廣泛應用。由于輸尿管軟鏡在直視下碎石，效果確切，且在輸尿管結石退回腎集合系統后仍可繼續碎石，因此FURS在治療復雜性輸尿管上段結石中有一定優勢，特別是合并腎內小結石時，可將腎內結石一并處理[15-16]。Wang F等[17]應用FURS治療腎及輸尿管上段結石，術后第1個月結石清除率為91.1%, 總結石清除率為95.2%, 并發癥輕微，且很快緩解。Altay B等[18]評價了FURS治療持續口服抗凝劑患者上尿路結石的安全性與有效性，共有84例患者接受持續口服抗凝或抗血小板治療(華法林、阿司匹林或氯吡格雷)，治療期間沒有停藥，記錄基線特征、抗凝治療適應證、圍術期數據、清石率和并發癥，住院時間為1～4 d, 平均(1.6±0.6) d, 6個月時結石清除率為95.2%(80/84)。對需要長期抗凝治療的患者進行FURS是安全有效的治療方法。如果輸尿管軟鏡灌注回流不暢，或碎石屑堵塞軟鏡鞘，可能造成腎集合系統高壓。如果手術時間過長，也可引起尿源性膿毒血癥、感染性休克，甚至威脅生命[19]。有研究[20]采用帶有負壓吸引的軟鏡鞘，保持上尿路低壓，減少了發生膿毒血癥的機會。再者，如果輸尿管軟鏡操作不當，或鈥激光在鏡體內激發、長時間過度彎曲、裸鏡上鏡、保管時過度折曲等，均可損壞鏡體，產生高昂的維修費用，使輸尿管軟鏡不能普及到基層醫院[21]。

4 經皮腎鏡碎石術

近年來，隨著對腎臟血管分布認識的加深以及引導腎穿刺設備與技術的進步, PCNL逐漸成為治療復雜性輸尿管上段結石的有效手段之一。PCNL清石率高，還可對患側腎結石及并發的炎性息肉同時進行處理。特別是近年來，微通道經皮腎鏡取石術(MPCNL)、超細通道經皮腎鏡碎石術(UMP)、超微經皮腎鏡碎石術(SMP)等微通道PCNL技術越來越成熟，患者嚴重出血等并發癥逐漸減少，提高了手術安全性[22]。PCNL治療復雜性輸尿管上段結石的治療效果不受輸尿管有無梗阻、結石大小的影響。研究[23-24]結果表明，一般情況下經皮腎鏡可以達到第四腰椎以上輸尿管，對單一輸尿管上段結石的清石率較高，也能避免因輸尿管成角、扭曲強行進鏡造成的輸尿管損傷。PCNL更適合于體積大、質地硬的復雜性輸尿管上段結石。劉哲等[25]比較了PCNL、URL治療復雜輸尿管上段結石的療效與安全性，結果表明, PCNL組手術時間短于UPL組，術后血紅蛋白減少值高于UPL組，住院時間長于UPL組，差異均有統計學意義(P<0.05)。張力杰等[26]應用無管化PCNL治療1.5 cm以上的輸尿管上段結石，認為在經過嚴格篩選病例、熟練手術操作的基礎上，輸尿管上段結石采用無管化24F通道PCNL治療是安全有效的。但與其他方法相比, PCNL仍存在手術創傷大、住院時間長的不足[27], 因此在治療過程中需根據患者的具體情況選取最佳治療方案，以確保良好的治療效果。

5 腹腔鏡輸尿管切開取石術

隨著腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應用, LU在治療上尿路結石如復雜性輸尿管上段結石中也取得了較好效果。LU有兩種途徑可供選擇，即經腹腔和經腹膜后[28]。經腹腔途徑手術視野及操作空間大，但術中尿液、膿液等可能進入腹腔導致腹腔污染，從而影響腸道等腹腔臟器; 經腹膜后途徑入路解剖標志少，但對腸道等腹腔臟器干擾少，可減少腹腔并發癥的發生。LU技術可一次性取凈結石，清石率高，術中集合系統壓力低，不易發生尿源性膿毒血癥，出血少，恢復快[29]。LU也存在一定的局限性，如結石太小腹腔鏡下不易尋找結石，手術破壞了輸尿管壁的完整性容易出現尿漏與切口處輸尿管狹窄等[30]。與URL相比，腹腔鏡的手術過程復雜，手術時間長，同時對醫院的設備配置要求高，手術者也需要具備熟練操作腹腔鏡的技能。對于采用體外沖擊波碎石術(ESWL)、URL、PCNL治療失敗而需開放手術者, LU是一種理想的選擇[31-33]。LU的主要并發癥包括切口漏尿、輸尿管狹窄等，而術后常規留置雙J管，縫合確切，加強積液引流，避免感染，可減少上述并發癥的發生。

6 小 結

隨著基礎研究的深入發展以及醫學設備與技術的不斷進步，復雜性輸尿管上段結石的治療方法也在逐漸改變，但目前尚沒有一種能適合所有復雜性輸尿管上段結石的治療方法。URL、經尿道碩通鏡鈥激光碎石取石術、FURS、PCNL、LU等微創治療模式或幾種治療方式聯合應用成為復雜性輸尿管上段結石的主流治療方案。臨床治療時應綜合考慮結石的特點(如大小、硬度、位置等)、患者的特點(如腎積水的程度、身體狀況等)、醫院的設備、醫師的技術水平與習慣等因素，制定個性化的治療方案，做出有利于患者的選擇。