經皮室間隔化學消融術治療肥厚性梗阻型心肌病的圍術期護理

吳文靜, 喬積民

(南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院) 心內科, 江蘇 南京, 210006)

肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)是一種以左室流出道梗阻及室間隔不均勻肥厚為主要特點的心肌病[1], 全球成人發病率為0.02%～0.23%[2], 中國約為0.08%[3]。HOCM患者生活質量較差，常伴有胸痛、心律失常、暈厥等癥狀，而心源性猝死是其重要的死亡原因[4]。經皮腔內室間隔心肌化學消融術(PTSMA)是將無水酒精注入前降支的室間隔支動脈，造成前室間隔部分上段肥厚心肌發生心肌梗死，進而降低左室流出道壓力階差，是治療肥厚性梗阻型心肌病的新型療法[5]。循證醫學[6]已證實PTSMA安全性良好，與外科手術治療效果相近，可以減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量。本院心內科2017年1月—2018年6月對55例肥厚性梗阻型心肌病患者行PTSMA治療，術后癥狀均有不同程度的緩解，現將PTSMA的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共55例，男35例，女20例。55例患者均有活動后胸悶、胸痛、心悸等癥狀，甚至暈厥; 均服用過倍他樂克、洛丁新、合心爽，但癥狀無明顯改善; 均無腦出血或腦梗死; 心電圖提示均有左心室肥厚勞損, 28例Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5～6導聯出現異常Q波, 19例I、AVL、V4～7導聯出現異常Q波; 46例為單純性室間隔非對稱性肥厚, 5例為室間隔+心尖部肥厚, 4例為左心室普遍肥厚; 術前心臟彩超提示間隔厚度26～42 mm, 平均厚度(37.9±2.8) mm, Sam征陽性; 經心導管壓力測定左心室流出道靜息壓力階差(LVOTPG)>50 mmHg和(或)激發壓差(LVOTPG)>70 mmHg。

1.2 手術方法

局麻下以Seldinger法穿刺雙側橈動脈，先行冠狀動脈與左心室造影術，再測定左室心尖和主動脈的壓力階差，確定壓力階差達到PTSMA的指征后穿刺一側股靜脈，安裝臨時起搏器供術中、術后使用。左冠指引導管置于左冠口，指引導絲通過左前降支到達間隔支遠段(一般位于第1、2間隔支)，沿導絲將美敦力OTW球囊置于間隔支，擴張球囊后測量左室壓力階差，若下降明顯即可證實為此間隔支與肥厚心肌部分相關。從OTW球囊腔內注入小劑量無水酒精消融，行冠狀動脈造影驗證間隔支閉塞后撤出OTW球囊，測量左心室和主動脈壓力階差較術前明顯下降則為治療有效。臨時起搏器保留5～7 d, 預防術后Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)的發生。

1.2 護理

1.2.1 術前護理: ① 心理護理: 告知患者及家屬PTSMA治療HOCM為國內外最新的微創治療方法，手術費用較低，詳細介紹手術的目的、優點、必要性、安全級別及手術經過和手術后注意要點。告知胸痛是手術的正常反應，不必驚慌，以解除患者的緊張情緒。② 術前準備: 手術部位備皮，指導患者練習床上大小便，更換清潔的病員服，術前禁食4 h，排空大小便，確保睡眠充足，必要時遵醫囑給予鎮靜劑，建立可靠的靜脈通路，術日晨予測量體溫、血壓與脈搏。

1.2.2 術中護理: ① 肝素抗凝: 橈動脈穿刺成功后注入雞尾酒(肝素2 500 U+硝酸甘油100 μg+維拉帕米1.25 mg)抗凝、防止血管痙攣，置入左冠指引導管前補足肝素至100～120 U/kg, 手術每間隔1 h再補肝素1 000～2 000 U, 防止術中血栓形成。② 胸痛的護理: 心肌消融時，無水酒精會造成心肌梗死，患者會出現胸痛。鑒于患者自身疼痛閾值的差異，應及時評估患者胸痛的耐受性，過度的胸痛會使患者煩躁、緊張，甚至發生迷走反射。應告知患者這是一種顯效的正常反應，切勿緊張，深呼吸、放松。③ 嚴密心電監護: 術中采用6導聯心電圖進行心電監護，心電導聯設置為I、Ⅲ、AVF、AVR、Vl、V6，方便術中及時發現左、右束支傳導阻滯及其他類型的心律失常，并密切關注各心電導聯ST段、PR間期、QRS波的變化。術中及時將異常心電圖報告醫生，術中心電圖出現右束支傳導阻滯常為手術有效的指征。④血流動力學監測: 測量無創血壓1次/10 min, 并持續記錄左心室流出道和主動脈根部壓力值，關注壓力階差的變化。若壓力階差靜息狀態和早搏刺激均<30 mmHg, 或壓力階差下降≥50%, 提示手術基本成功。本組55例患者術后壓力階差靜息狀態和早搏刺激均<30 mmHg, 壓力階差下降>50%。

1.2.3 術后護理: ① 臨時起搏器的護理: 55例患者術中均留置股靜脈鞘，內置臨時起搏電極，囑患者術后5～7 d絕對臥床休息，術側下肢伸直制動。術后每班測量起搏電極置入長度，固定是否牢固以防止滑脫，根據穿刺部位傷口具體情況及時換藥，每班檢查起搏器的功能是否正常，起搏頻率根據醫囑或患者的病情進行調節。每班測量雙下肢的皮溫、色澤、腿圍，協助患者做踝泵運動以預防深靜脈血栓的形成，臨時起搏器保留時間平均為5～7 d。② 心律失常的護理: PTSMA術后多出現室性心律失常、房室傳導阻滯與束支傳導阻滯。根據患者室早情況決定是否需要利多卡因靜脈持續泵入，以防室性心動過速和室顫的發生。③ 心肌梗死的護理: 由于PTSMA術中需將無水酒精注入間隔支內，造成人為的心肌梗死，使得局部心肌缺血壞死來減少左室流出道梗阻。術后每日吸氧，監測心電圖ST段、心肌酶譜、肌鈣蛋白、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的變化，密切監測患者胸痛的程度。

2 結 果

本組術中出現輕、中度胸痛(數字疼痛評分法)患者共計47例，在給予心理護理后，46例均能順利配合手術; 1例患者發生迷走反射，在靜脈注射間羥胺5 mg后癥狀解除并順利完成手術; 8例患者出現重度胸痛，在靜脈注射嗎啡3～6 mg后胸痛癥狀緩解，均順利完成手術。

本組術中50例出現完全性右束支傳導阻滯, 5例出現不完全性右束支傳導阻滯, 4例出現一過性左束支傳導阻滯, 36例出現暫時性III°AVB后轉為起搏心律，后期均在恢復竇性心率，且肌酸激酶恢復至基本正常后拔除臨時起搏器[7], 另有55例出現多源性室早。

本組無1例泵入利多卡因，大多數Ⅲ°AVB為暫時性, 1～7 d可以恢復[8], 若出現永久性的Ⅲ°AVB, 則需行永久起搏器植入術。患者PTSMA術后轉入冠心病重癥監護室(CCU), 術后的心電監護尤為重要。本組3例患者在術后2～3 d內出現III°AVB, 臨時起搏器協助工作后轉為竇性心律, 48例患者術后心電監護可見室性早搏，經過治療后均轉為竇性心律，均未出現永久性Ⅲ°AVB。本組55例患者術后第1天均有不同程度的胸痛，經及時、有效的護理干預和(或)嗎啡3 mg靜脈鎮痛后胸痛解除。

3 討 論

PTSMA是治療HOCM的一種新型有效方法，也是目前最佳的治療手段[9], 與外科手術相比效果相當，但更具方便、實用、經濟、創傷小等優勢[10-12]。然而，該手術技術難度高，術后并發癥多且嚴重，目前能開展此類手術的醫院依然不是很多，手術的成功與術后效果取決于醫護人員的技術與患者自身的心理素質及良好的生活習慣。有研究[13-16]顯示，肥厚性梗阻型心肌病在青壯年人群中發病率高，男性多于女性。由于長期反復的胸痛伴暈厥，患者的身心負擔都很重，術前常表現為焦慮、恐懼，降低了痛閾，使得術中胸痛加重，迷走反射、心律失常的發生率大大增加，因而穩定患者的焦慮、恐懼情緒十分重要。術后入住CCU期間，需密切行心電監護與病情觀察，這就需要護士熟練掌握手術原理，并具備了解心電圖以及快速識別病情的能力，進而采取規范化的術后護理，保障患者的生命安全。