從“腎虧-督虛-腦空”探討腦小血管病的病機＊

李 巖，孫景波

（1.廣西國際壯醫醫院 南寧 530201；2.廣東省中醫院張學文學術經驗傳承工作室 廣州 510120）

隨著腦血管病發病率的上升及人口老齡化的加速，腦小血管病（Cerebral Small Vessel Disease，CSVD）日益增多，其危害也越來越引起人們的重視。CSVD已成為當今國內外腦卒中研究的熱點，2008年世界中風日主題就是“小卒中，大問題”[1]。隨著神經影像學技術的普及和廣泛應用，大量的CSVD 被識別和發現。雖然近年來國內外對CSVD 的病因、發病機制、臨床、影像、診斷及治療的研究取得了很大進步[2,3]，但目前還缺乏規范化的診斷標準，使得日常醫療實踐中對CSVD 的診斷和治療水平不高，還存在大量不規范的診斷和治療，甚至在一定程度上加重了疾病的社會和經濟負擔。而大量的臨床實踐證明，中醫藥對CSVD的治療取得了較好的效果，不僅可以改善臨床癥狀，而且可以延緩病情進展。但目前中醫針對CSVD的病機仍不明確，因此探討CSVD 的病機及辨證辨經論治尤為重要。本文試從“腎虧-督虛-腦空”來探討CSVD發病的病機。

1 腦小血管病的概述

腦小血管指腦內血管直徑在40-200 μm之間的血管，包括腦的小動脈、微動脈、毛細血管及小靜脈，它們構成了腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用[4]。目前認為，CSVD 泛指上述小血管的各種病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現的綜合征[5]。CSVD 臨床表現多種多樣，包括突發性腦卒中（腦出血、深部腦梗死）、易被忽略的神經系統癥狀與體征、認知功能減退、癡呆、抑郁和殘疾等[6]。常見腦小血管病病因有脂質透明樣變性、小動脈硬化、動脈粥樣硬化，其他病因包括腦淀粉樣血管病，伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、血管炎等[7]。CSVD病理生理學改變包括血管壁增厚、血腦屏障功能受損、腦灌注下降、血管運動反應性降低、水腫、缺血、脫髓鞘、軸突脫失和膠質增生[8]。CSVD 引起腦實質損害的機制非常復雜，現在還沒有完全弄清，推測可能是在各種腦血管病危險因素及遺傳因素等共同作用下引起一系列的病理改變，導致血管內皮功能受損、腦血流量降低、少突膠質細胞凋亡、血腦屏障破壞和炎癥等，引發腦小血管病變，最終出現各種臨床表現[9]。目前已知的小血管病的危險因素主要是年齡和高血壓[10,11]。許多研究結果表明心腦血管病、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥以及吸煙、飲酒等因素也與CSVD 有關[12]。根據影像學特點可將CSVD 分為腔隙性梗死、腦白質高信號、腦微出血、血管周圍間隙擴張及腦萎縮，尤其以前三種類型最為常見[13]。CSVD在臨床主要表現為腔隙綜合征和腦白質損害。而越來越多的研究發現，腔隙腦梗死和腦白質損害進一步發展會導致認知功能障礙甚至癡呆[14,15]。

腦小血管病可因同時存在多種病理改變而損傷神經纖維網絡，因此CSVD除急性卒中表現外，還可表現為隱匿性并逐漸加重的認知功能障礙，包括執行功能下降、處理信息速度下降、有效而持續的注意力下降、延遲自由回憶能力下降和主動性及抽象性思維受損等。CSVD 相關認知功能障礙是血管性認知功能障礙的重要亞型，約占血管性認知功能障礙的50%[16]，是導致血管性認知功能障礙和癡呆的主要病因[17]。多項研究表明顱內小血管導致血管性認知功能障礙的比例占所有血管的70%左右[18]。同時，CSVD在阿爾茨海默病的發生發展過程中起著重要作用[19]。CSVD 導致的認知功能障礙通常起病隱匿，患者漸進出現情緒、記憶力等認知功能障礙，且常為不可逆性損害，有別于大血管病變所致認知功能障礙[20]。一個針對腦白質疏松的人群的大樣本研究顯示[21]，腦白質疏松與腔隙性腦梗死的嚴重程度均與MMSE（記憶力、定向力、回憶力、計算力和語言能力綜合評分）評分減少相關，而腦白質疏松與認知障礙的關聯則更為密切。在目前對于CSVD所致認知功能障礙的治療已得到肯定的藥物有：膽堿酯酶抑制劑、金剛烷胺、5-羥色胺再攝取抑制劑等。這些藥物一方面可以延緩疾病進展，同時可能減少心腦血管疾病的發生[22]。膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑均能有效改善血管性認知障礙（VCI）患者的抑郁、焦慮、淡漠等精神癥狀，以往多個關于膽堿酯酶抑制治療阿爾茨海默病的臨床試驗顯示，膽堿酯酶抑制劑對小血管性癡呆可能有一定療效。目前已有動物研究表明白藜蘆醇可通過還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶衍生的活性氧（ROS）途徑，恢復腦微血管內皮功能，進而保護老化大腦的認知功能[23]。但藥物等措施是否能夠延緩腦白質疏松、血管周圍間隙擴大等影像學改變的進展，目前尚無有力證據。

中醫認為CSVD 的發病機制較為復雜，其病位在腦，與腎和督脈關系密切。CSVD 的發病機制可能與“腎虧-督虛-腦空”有關。其病機理論的實質內容為腎陽虧虛，督脈陽氣虛衰，腦中陽氣空虛。督脈入腦絡腎，腎和腦通過督脈相連接，三者在生理上互相促進，病理上互相影響。腎與督脈的陽氣虧損最終會導致腦中陽氣虧虛，腦之絡脈失充（即CSVD），腦髓空虛，腦神失養，遂生健忘，久則為癡呆。由此可見腎、督、腦的陽氣虛損主要累及腦小血管，最終致使小血管發生病變。

2 “腎虧-督虛-腦空”是CSVD的核心病機

2.1 腎陽虧虛是CSVD發生的前提條件

腎為先天之本，內藏元陰、元陽。腎中陽氣為先天之元陽，為一身陽氣之本，動力之源，是五臟陽氣的根本，對全身各臟腑組織器官起著滋養、溫煦和推動作用。如《景岳全書》所云：“五臟之陽氣，非此不能發”。人體陽氣虧虛主要責之于腎陽不足。腎陽不足，不能化生腎精，腎精虧虛，無以充養腦髓，則腦失所養，神失所用。腦的結構和功能基礎在于“腦髓”，“腦髓”的產生依賴于腎中陽氣的不斷充養。腎主命門之火，腎中陽氣有溫煦、生化、蒸騰的作用，腎陽不足，命門火衰，不能制水，水犯清竅，可見眩暈，不寐，形寒肢冷，浮腫等。腎司開闔，腎陽不足，開闔不利，會導致水濕停聚，水濕不化，聚而為痰；或命門火衰，不能溫運脾陽，水谷不能化生精微，亦可轉變為痰濕。痰濕阻于腦絡，腦絡不通，則腦不能發揮其正常的生理功能。胡聰等[24]結合西醫腦的發育，強調腎為先天之本，腎中陽氣充足是腦的發生發育，功能發揮及維持整個人的精神與行為活動的物質基礎。中醫名家任繼學先生認為：髓之生成皆由腎精所化，脊髓上行于腦，泌津液以潤養腦髓。因此，腎中陽氣之強健，腎精之充盈與腦發育之健旺有密切聯系[25]。

2.2 督脈陽氣虛衰是CSVD發生的重要原因

2.2.1 督脈的生理功能

人體的五臟六腑、四肢百骸、氣血筋脈通過經絡系統構成一個有機的整體。《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節。”經絡是人體氣血運行的通道，能將營養物質輸布到全身各組織器官，使臟腑組織得以營養，筋骨得以濡潤，關節得以通利，在內可調和五臟六腑，在外可抗御病邪入侵。而在整個經絡系統中，督脈又具有非常重要的地位與作用。督脈的主要生理功能為：第一，督脈為原氣所發，能溫煦臟腑，敷布命火。督脈下起于“丹田”，為元氣所發，其支脈絡于腎。腎為命門之所，內藏元陽，元陽要借助于督脈而通行布達全身。第二，督脈為“陽脈之海”，可以調節陽經氣血，總督諸陽。督脈行于背部正中，背為陽，且督脈在循行過程中多次與手足三陽經及陽維脈相交會，故督脈為陽脈之海，可以總督諸陽，統領調節一身之陽氣。第三，督脈可以反映腦和腎的功能。這主要和督脈循行路線入腦絡腎有關。《難經·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，……入屬于腦”。《素問·骨空論》記載督脈分支“貫脊屬腎”、“循膂絡腎”。

2.2.2 督脈與腦、腎的關系

督脈向上通于腦，向下通于腎，《醫學入門》曰：“督脈者，精髓升降之道路也”。督脈與腦關系密切。《難經·二十八難》指出：“督脈者，……起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《素問·骨空論》曰：“督脈者，……與太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦。”《靈樞·經脈》云：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項，散頭上。”內經和難經的相關論述，均說明督脈與腦有著直接和間接的聯系，其主干入于腦，分支絡于腦，督脈的循行路線決定了其與腦的關系密切，所以有學者認為“督脈乃腦之經絡”。二者不僅在循行路線上直接聯系，而且在生理上相互影響。“腦為髓海”，腦髓的生成一方面依賴于腎中精氣的供養，另一方面也依賴于督脈經氣的轉運、傳輸與灌注。“頭為諸陽之會”，手足三陽經交會于頭部。督脈為“陽脈之海”，總督諸陽。督脈將臟腑經絡的陽氣上輸于腦，推動和促進腦發揮其正常的生理功能。腎位于人體腰部，脊椎兩側，左右各一，腎的主要生理功能為藏精主水，主骨生髓，內藏元陰、元陽。《素問·骨空論篇第六十》云：“督脈者……其絡循陰器，……至少陰與巨陽中絡者，合少陰上股內后廉，貫脊，屬腎……還出別下項，循肩內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎。”《奇經八脈考》指出督脈“其脈起于腎下胞中”。這些說明督脈與腎在循行上相互關聯。此外，腎中陽氣為先天之元陽，督脈為“陽脈之總綱”，腎中陽氣沿督脈上輸而充于腦，助腦發揮生理功能。而腎中元陽要布散于機體各處，也必須借助于督脈的調控作用，以達到敷布命門之火，溫煦臟腑的目的。

2.2.3 督脈陽氣虛衰是CSVD的主要病因

CSVD 是認知功能減退及癡呆的重要病因，而督脈陽氣虛衰是CSVD 發病的主要原因。《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”都充分說明了陽氣對于人與自然界的重要性。故“凡陰陽之要，陽秘乃固”，指出在保持人體陰陽的動態平衡中，陽氣起主導作用。腦及全身各臟腑發揮正常的生理功能，均依賴于督脈所統攝陽氣的激發、推動和溫煦作用。第一，“頭為諸陽之會”，頭為手足三陽經相交會之處，陽經之氣的盛衰直接決定腦能否進行正常的生理活動。督脈為“陽脈之海”，統領一身之陽氣，故督脈可以通過調節陽經之氣來調節腦的正常功能。清·張志聰《素問集注·卷二》也提到：“諸陽之神氣，上會于頭；諸髓之精，上聚于腦。故頭為精髓神明之府。”所以，督脈陽氣充盛可充分促進腦的功能，使人反應迅速，神思敏捷。相反，督脈陽氣虛衰會導致腦功能低下，腦竅空虛，使人反應遲鈍，神思緩慢。第二，督脈陽氣虛衰則一身陽氣不足，在導致臟腑功能活動低下，氣血津液生化不足的同時，還會發生氣血津液輸送障礙，致使其難以上充腦竅，則腦竅失養，神失所用。《靈樞·經脈》也指出，督虛溫煦無力，精髓無從奉養腦戶元神可致“虛則頭重，高搖之。”第三，督脈陽氣虛衰，臟腑經脈失其溫養運化，會使氣血津液輸布失常，水濕停聚，痰濁瘀血閉阻經絡，導致腦絡不暢，神機失用。第四，督脈是臟腑精微上輸于腦的重要通路。督脈之陽氣升，則臟腑清陽之氣上充腦竅；督脈之陽氣降，則神隨氣行，支配全身，充養臟腑。若督脈陽氣虛衰，則臟腑精微無力上輸以充養腦竅，清陽之氣無力上升以供養神明，則會導致腦髓空虛、神明失養、腦絡阻滯、神機失用，呆病遂生。

2.3 腦中陽氣空虛是CSVD發生的基礎

腦為純陽之體，頭為諸陽之會。張志聰《素問集注》云：“諸陽之神氣上會于腦，諸髓之精上聚于腦，故頭為精髓神明之府。”可見腦為一身陽氣匯聚之處，須借助于陽氣才能發揮正常的生理功能。“腦為元神之府”，腦主持思維、發生感情、產生智慧、控制行為、支配感覺、統帥周身，若腦中陽氣空虛，不能運載精、血、津液上達，充養腦髓，則腦失所養，神失所用，可表現為記憶力減退、反應遲鈍、感覺異常等。“頭為諸陽之會”，陽經通過目竅、經別等上頭而通腦，人體手足陽經在頭部相交會，身為“陽脈之海”的督脈以及為巨陽的足太陽膀胱經都直接入于腦。《張氏醫通》曰：“頭者，天之象，陽之分也，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔。”說明人體五臟六腑之陽氣均匯聚于頭，通于腦，為腦所用。《錦囊秘錄》記載：“腦主持五神，以調節臟腑陰陽，四肢百骸之用”，說明腦通過調節其陽氣來調節臟腑的陰陽平衡。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”說明人身十二經脈與其相通的三百六十五絡的所有氣血運行都上達于頭面五竅，也說明經絡之陽氣皆匯聚于頭，上充于腦，陽氣對腦竅具有溫煦、充灌、濡養的作用。《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”說明了“上氣”（即陽氣）不足為腦病發病的病機。張錫純《醫學衷中參西錄·治大氣下陷方》云：“大氣因下陷，不能上達于腦，而腦髓神經無所憑借也。”說明陽氣升舉無力，腦中陽氣空虛，腦的生理功能則不能正常的發揮。汪昂的《本草備要》指出：“人之記性，皆在腦中”。王清任在《醫林改錯》中更明確指出：“靈機記性在腦不在心”。這些都說明腦中陽氣虧虛，不能充養腦竅，髓海失養，則出現“健忘”、“善忘”等表現，日久則發展成為認知功能障礙甚至癡呆。

2.4 祖國醫學對腎與腦之間關系的認識

2.4.1 化生關系

腎與腦的關系主要包括腎、髓、腦，腎主藏精，精化生髓，髓聚為腦。《素問·陰陽應象大論》曰“腎主骨生髓”，《靈樞·海論》言“腦為髓之海”都說明了腎和腦之間的化生關系。“腎充于腦”，腎精充養于腦，是腦的形成、發育及發揮功能的物質基礎。《醫學衷中參西錄》曰：“腦為髓海，乃聚髓之處，非生髓之處，究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”。髓之生成皆由腎精所化，脊髓上行于腦，泌其津液以潤養腦髓。所以，腎氣是否強健，腎精是否充盈與腦髓有著密切的關系。

2.4.2 結構、經絡相連

腎主骨生髓，腦為髓海，髓的上行匯聚部分為腦，腦髓的下行延伸部分為脊髓，故而腦髓一體。從經絡結構上看，腎通過經絡與膀胱形成表里關系，腎又通過足太陽膀胱經和督脈上連于腦。督脈的循行路線與腦、腎密切聯系。足太陽膀胱經循行將腦與腎經脈相連。可見，腦與腎在結構上是通過脊髓、經絡緊密相連的。因而，腦和腎，在表通過督脈和足太陽膀胱經相關；在內通過精、髓相互聯系。張俊龍[26]按身形應九野，認為腦和腎恰好構成了人體之子午線，腦和腎是腦和臟腑間關系最為密切的，“腦督脈腎”所構成的子午線，是人體生命活動之根本。

2.4.3 升降互濟

腎腦之間存在著升降互濟關系。腦居于上，由髓海匯聚而成，為“諸陽之會”；腎在下焦，主骨生髓，為先天之本。腦為“髓海”“神明之府”。因髓的生成靠腎中精氣之滋養，腎中精氣旺盛，則髓海充盈，神志清明；腎之陰水上潤腦竅，故水火既濟。腎之水液的氣化代謝也需腦的升提和固攝。如腎精不足，腦髓不化，則神明不清，智力發育不良。如腦之神志障礙，升提、固攝作用減弱，則腎之氣化下降，州都失司，大小腸失固。腎陰不足，風陽上亢，則為眩暈、中風；腎陽不足，陽虛無法制水，水液上犯，腦轉耳鳴，腦竅失空。

綜上所述，腦小血管病以認知功能障礙和癡呆為主要表現，CSVD 病機主要由“腎虧-督虛-腦空”所引起，腎陽不足、督陽虛衰、腦陽空虛，三者共同作用會導致CSVD 的發生及發展。針對CSVD“腎虧-督虛-腦空”的病機，中醫臨床防治CSVD 應以溫補腎陽，通調督陽為主，以激發督脈和腦中陽氣，使腎、督脈、腦陽氣充沛，則腦髓充盈，邪無從生，病安從來。溫補腎陽和通調督脈可以采用藥物治療，也可以采用針灸、火罐和推拿等方法。同時，應注意補虛切忌滋膩太過，以免損傷脾胃，釀生痰瘀，化生瘀血。關于CSVD的此病機理論，目前還缺乏深入的臨床研究和實驗驗證，我們仍需對此病機理論進行進一步的研究，希望為臨床治療腦小血管病做出貢獻并提供有益的思路。