李東垣陰火理論及升陽散火治法對消渴病治療啟示＊

董廣通，魏軍平

（中國中醫科學院廣安門醫院 北京 100053）

易水學派五大中堅（張元素、張壁、李東垣、王好古、羅天益）尤以東垣先生為勝。李東垣為金元四大家之一，學術上主張“內傷脾胃，百病由生”學說。愈病無數，對后世影響深遠。李東垣對消渴病的論治獨具一格，對臨床上消渴病的施治不無裨益，筆者受其啟發嘗試從陰火及子母補瀉理論予以探討發掘，以期能夠為臨床治療提供一種新的思路和治療手段。

1 陰火理論闡述：火與元氣不兩立，陰火內生

1.1 陰火理論淵源

關于陰火理論的起源，后世醫家大都一致認為當歸之于《素問·調經論》中關于“陰虛則內熱”的闡述[1]。《素問·調經論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”雖未明確說出“陰火”二字，但說明內傷正氣而導致發熱的發病機理，中氣（脾胃）不足為內傷發熱的基礎。“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”，《素問·陰陽應象大論》也闡述了陰火與元氣之間對立統一關系的認識。從李東垣在《脾胃論》、《蘭室秘藏》等著作中多處引用《內經》經文可以看出他正是在此基礎上提出了“陰火”理論，“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，……為熱所傷，元氣不能運用”。因此，陰火理論便是由《黃帝內經》“陰虛生內熱”發展來的。而元代醫家王履在其所著的《醫經溯洄集》中提到“東垣所謂勞役形體，所謂飲食失節而致熱者，此言正與《調經論篇》之旨相合，故宜引此段經文于《內外傷辨》之主”。由此進一步證明李東垣的內傷發熱理論巧源于《內經》。可見陰火之說源于《內經》而其名首見于李東垣。

此外，《內經》中還有一處經文并未引起學者們重視。即《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”李克紹老先生認為[2]濁陰不出下竅，或者下竅不利而受到壅遏，即所謂“脾胃下流之濕閉塞其下”，才郁而化火，進而形成陰火上逆的病理狀態，并且脾胃愈虛、氣不升反而越下陷、下焦濕越重，越容易閉塞其下，出現陰火上沖的機會就越多。對于這種關系，李東垣提出了“火與元氣不相立，一勝則一負”的理論。

綜上，李東垣所載陰火理論源于《內經》中火與氣的關系，實質上為正氣內虛氣機失調所致內熱，這就為其氣虛發熱理論及甘溫除熱法奠定了理論基礎。

1.2 陰火產生的機制

對于陰火產生的機制，目前國內部分學者認為是由脾胃損傷，水谷精微匱乏，導致腎精失養引起腎陰虧虛，進而虛火旺盛[3-5]。此說法看似有一定道理，但縱觀東垣先生所有著作不難發現，其組方大都以人參、白術、黃芪、甘草等甘溫藥物為主，而熟地、黃精、玉竹等滋養腎陰之品卻少之又少，李東垣在《蘭室秘藏》中也明確提到“人參、黃芪甘溫瀉火”，故此說并非站得住腳。若探求李東垣先生陰火之說原意還要從其著作原文中入手。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也，……心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。”“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣，營血大虧；營氣內伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少”（《蘭室秘藏·勞倦所傷》）即脾虛不能升清降濁，陽氣失宣，日漸郁甚，營血內耗，血虛發熱致內熱更甚，此“心火”即陰火，而非君主之火，乃下焦離位之火、病理之火。進一步來看，“脾胃不足，榮氣下流而乘腎肝，此痿厥氣逆之漸也……既下流，其心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛之外護”論述中所說的“榮氣下流”，正如《蘭室秘藏·脾胃虛損論》中所說：“胃氣、谷氣、元氣、甲膽上升之氣一也，異名雖多，止是胃氣上升者也”，是清陽下陷的同義語。同時將陰火上沖解釋為“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱。”（《內外傷辨·辨陰證陽證》）陰火是以脾胃之濕下流肝腎為基礎，而其所以化為陰火，并使之上沖，關鍵在于“閉塞其下”，在脾濕下流的同時，又閉塞其下，脾濕不能外泄，滯留不去，正好郁遏下焦陽氣的升發運行，火得水而燔，使其附麗而化為陰火。正如費晉卿所言：“火之為物，本無形質，不能孤立，必與一物相附麗，而始得存”。

陰火既不是生理之火，就必受正氣的排斥，不能下泄，火尋出路，就必然上沖。可以說，陰火本于脾胃元氣虧虛，由飲食勞倦、七情內傷而發，而心君之火、肝腎相火亢盛及陽氣郁而化火為標，氣機升降失調為內在根基，標本相因為患，百病由生。

1.3 陰火致消

在《蘭室秘藏·消渴門》中李東垣開篇引用《素問·陰陽別論》“二陽結謂之消”闡述手足陽明血中伏火，津液不足，結而不潤，發為消渴。東垣先生認為，飲食勞倦，脾胃內傷，元氣虧虛，水谷精微運行障礙，脾主升清失常，不升反降，下走小便；元氣下陷，陽伏陰中化火，“陰火”勢梟，上乘三焦，熏蒸臟腑，耗氣傷津，發病為消渴[6]。古代對于消渴的記載類似于西醫的糖尿病，而現代生活節奏迅速、飲食不合理、工作生活壓力大均是2型糖尿病發病的重要因素[7]，同樣也是陰火的發病因素。陰火既成，心火獨盛，熱移與肺，消灼津血，燥熱為病而口渴、多飲的高消；至于中焦，陰火乘其土位，清陽不升，“胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”，善食而瘦，自汗，大便硬；繼之陰臟受邪，內乘于腎，腎水虧損而煩躁引飲，耳輪焦干，傳為下消；濁陰不降，谷氣反流腸間，滲于膀胱則小便如膏脂，符合目前公認的消渴病“陰虛為本，燥熱為標”的基本病機。由此可見，消渴病以勞倦傷脾為本，而由脾失升清及元氣不足所引發的陰火是導致三消癥狀的主因。

陰火既可內入五臟六腑，又可外達肢體經絡，是消渴一切變證的關鍵。李東垣認為“血中伏火”、“陰血伏火”乃血之病。陰火伏于血絡，日久煎灼陰液，煉液為痰，凝血成瘀，日久化生痰飲、瘀血、濁毒等諸多病理產物，損傷脈絡，變生諸證[8]。而隨著對消渴病認識的逐漸深入，在“陰虛為本，燥熱為標”的病理基礎上臨床中又提出了“瘀血為患”，而現代醫學中糖尿病進展性病變繼發的糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病大血管病變等并發癥也是由于機體代謝失常所致高血糖、高血脂（脾胃內傷，元氣虧虛，陰火鴟張）所產生的糖毒性與脂毒性（血中伏火，濁瘀釀毒）而導致諸多變癥，這一病理過程也可從血中伏火，濁瘀釀痰，毒損血絡理論來認識。

2 李東垣消渴病治療原則

2.1 參考內難，治病遵經尋旨

在《內外傷辨惑論》中李東垣自序開篇便稱其“幼自受《難》、《素》”，其所有著作中也處處引用《內經》、《難經》原文并加以闡述引申。李東垣師承于易水張元素先生，但從其著作中無不看出其學術思想受《內經》影響之深。《素問·六元正紀大論篇第七十一》記載：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之。”的意思是治療火郁于內的病癥，要用透散的方法將郁火發散出來，而不能單純用寒涼藥物苦寒直折。這段經文首次指明了“火郁發之”的治療大法。李東垣在《脾胃論》中依據《內經》本意靈活運用＂火郁發之＂的治療方法。如在《脾胃論·君臣佐使法》一篇中記載“以柴胡、蒼術、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出而脈必下，乃火郁而發之化”。又有“如脈弦而數者，此陰氣也。風巧升陽以發火郁，則脈數峻退矣”的論述。說明李東垣對“火郁發之”的理論是有自己獨到體會的。他認為火郁發之的治療方法是用柴胡、升麻等藥于陰中升發陽氣。李東坦的弟子王好古在其所著《湯液本草·卷之二·東垣先生用藥記、法》中謂之“又當明五氣之郁∶木郁達之,謂吐,令條達也；火郁發之，謂汗，令疏敵也”，即是對李東垣火郁發之之法的總結與概括，同時也就進一步為治療陰火導致的消渴病變重用風藥奠定了理論基礎。

2.2 藥分四氣五味，五形與陰陽相合

《神農本草經》言：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”。李東垣根據《素問·陰陽應象大論》所言的：“味為陰，味厚為純陰，味薄為陰中之陽；氣為陽，氣厚為純陽，氣薄為陽中之陰”，將藥物的氣與味根據厚薄進行了陰陽的劃分，將味分為純陰、陰中之陽；將氣分為純陽、陽中之陰。同時根據《素問·至真要大論》所言的：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰；咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，將辛甘淡化為陽味，酸苦咸化為陰味。在此基礎上，將藥物的氣與味相結合，對藥物進行了五類劃分：①風升生：味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸平是也；②熱浮長：氣之厚者，陽中之陽，氣厚則發熱，辛、甘溫熱是也；③濕化成中央：戊土其本氣平，其兼氣溫涼寒熱，在人以胃應之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應之；④燥降收：氣之薄者，陽中之陰，氣薄則發泄，辛、甘、淡平寒涼是也；⑤寒沉藏：味之厚者，陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸寒是也（《東垣試效方》）。此套藥物理論對藥物的氣與味進行了整合，使對藥物的認識更加的全面具體。并且，從五味的性用來看，采用了五味與四氣相參的方法，以苦味為例，在五味的發展過程中，苦味存在過應火而炎上的階段，也經歷過應陰而沉堅的特性，而通過將苦味與四氣結合，來綜合評判苦味的升與降，苦屬陰，遇平、溫、熱而升，遇涼、寒而降。這就為接下來的組方遣藥奠定了基礎。

2.3 重用風藥，升陽以散陰火

李東垣提出：“惟當以辛甘溫之劑，補其中以升其陽。”即以辛甘溫之品升發脾胃陽氣而瀉陰火。根據李東垣的思想，甘味雖然入脾，但唯甘溫補脾而甘寒偏于瀉心火，這是“甘溫除熱”法的組方基礎。縱觀李東垣創建的8 個針對消渴病的方劑（生津甘露湯、甘露膏、生津甘露飲子、甘草石膏湯、和血益氣湯、當歸潤燥湯、辛潤緩肌湯、地黃飲子），8方之中，用升麻（1錢-2錢）8方；柴胡（3 分-1 錢）8 方；防風（5 分-1 錢）6 方，用藥之頻可見其對風藥的重視。李東垣重視生發少陽之氣，認為“少陽之氣始于泉下，引陰升而在天地人之上”。

治療消渴重用風藥一可助脾胃恢復升清之職，恢復少陽生發之氣，“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)少用升麻、柴胡等體輕味薄之風藥，其味雖苦，但配以黃芪、黨參等甘溫之品則去性存用升發脾陽，俾脾陽一升，則清陽“發腠理”、“走五臟”而不下泄，五臟六腑皆以受氣，津液自生，煩渴自止，筋肉得養，消瘦可去；二能消散陰火，李東垣認為，消渴乃血中伏火為患，根據《內經》“火郁發之”的原則，用防風、羌活升散郁于太陽經之陰火，升麻升散陽明經之伏火，柴胡升散少陽經之伏火，細辛升散少陰經之伏火，“風藥升陽以發火郁”。同時不忘消渴燥熱為標的特點，又恐升陽太過反傷陰精，故配以大劑量石膏、黃連、黃柏等苦寒之藥清氣瀉熱堅陰，正如《脾胃論》中所言：“當先于陰分補其陽氣升騰，行其陽竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也。先補其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復于中焦之本位，則陰陽氣平矣。”

2.4 用藥注重瘀血為患

8方之中，用桃仁泥（1錢）5方，紅花（少許）5方，當歸（6 分-1 錢）6 方。目前較多的醫療單位臨床觀察及實驗研究也認為，瘀血是貫穿糖尿病發病終始的重要病機，血管損害也是糖尿病多種并發癥的病理基礎。因此，可以在原有消渴病“陰虛為本，燥熱為標”的基礎上，補充瘀血為患。因為脾胃既損，勞則氣耗，氣虛無力推動血行，或氣不攝血而血溢脈外；脾虛母病及子，肺臟受累，治節失司，無法輔助心推動血行；脾虛心火熾動，血熱沸騰，久則耗傷腎陰，腎水干涸，迫血妄行，日久化生痰飲、瘀血、濁毒等諸多病理產物，損傷脈絡，變生諸證，尤以血瘀為重。可以說，臟臟病變相互影響皆會導致瘀血為患，導致消渴諸多變證。所以李東垣在恢復脾胃的基礎上別具匠心的采用了益氣活血、養陰活血、養陰涼血活血等活血化瘀治法[4，5]。消渴8 方中桃仁、紅花、當歸三藥等即可活血和血潤燥，防止變證出現，又可助柴胡升麻等升散郁于經中之陰火及清氣，即所謂“若陰中火旺，升騰于天，致六陽反不衰而上亢者，先去五臟之血絡，引而下行。”

東垣先生注重瘀血為患，其活血之法又不單單限于用活血藥，風藥亦可有活血化淤之效。上文既說東垣重用風藥，祛風藥味多辛苦，部分藥兼有散寒、活血、通絡、舒筋、止痛的作用。《神農本草經》已所記載，入“川芎主中風入腦……婦人血閉無子”、“荊芥主寒熱……下瘀血”等，《本草經解》對于羌活的描述也稱謂其“可以散血也”。現代藥理研究表明,該類藥物多具有抗炎、鎮痛、解熱、促進血液循環等作用；某些熄風止痙藥兼可祛外風、通絡,又治療風中經絡之口眼歪斜、痹證疼痛、麻木拘攣等疾病[9]。適當運用風藥，常能使活血化瘀效果明顯增強，其中的某些作用非活血化瘀藥所能代替，活血藥治療消渴，始于李東垣[10]。當今在糖尿病的治療中，活血化瘀法得到了廣泛的重視和運用。

3 總結

李東垣在繼承先人理論的基礎上，根據自己的獨特學術觀點以陰火及升陽散火理論突破三消的傳統認識，闡述消渴病（糖尿病）病機理論，認為臟腑失衡，脾胃之陰火致消，并確立“以補（清陽）為瀉（陰火）”的消渴基礎治則，與西醫“糖尿病低度炎癥學說”[11]有著異曲同工之妙，為消渴病的治療提供了一個新的思路，在臨床中值得進一步應用和推廣。此外，李東垣所創補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等方劑皆是依據陰火和五行生克理論而設，因此均可以用于治療消渴。同樣，陰火理論不但用于消渴，一切陽升陰降所導致的熱證均可應用，而后世醫家也在李東垣引火理論的基礎上作進一步傳承發展，如朱丹溪用升陽化痰法治療濕濁下注之“陰火間起”之病；薛麗齋用補中益氣湯、十全大補湯甘溫除熱；葉天士用建補中焦之法治療陰火病癥，主張忌用寒涼，這些都對李東垣升陽瀉陰火的繼承發展。但縱觀現代臨床報道之中，用此法者卻鮮有人在，筆者猜測，其因有三：一者李東垣組方偏大且不好記憶，掌握其精者少之又少，久之則鮮有人精研；二者，李東垣的理論主要來源于《內經》、《難經》，

用藥不拘某證某方，而今嫻于內難者更是少之又少，李東垣諸多徒弟之中，能被人所記者也只王好古一人，也是導致東垣之學不傳之因；三者，現代研究李東垣者不重視易水學派及溫病學派等醫家著作，思維過于局限于李東垣有限的著作，對于文中某些晦澀難懂的理論思路難以打開。其實“陰火”的病名并非李東坦首創，李東垣的陰火病名可能受到了《蘇沈良方》、《圣濟總錄》、《儒門事親》和龐安常等前賢著作中關于陰火記述的影響而確立，因此，在學習東垣治療消渴思路的同時，也應對其他著作進行研究，從而把握其精髓，達到用藥如用兵之效。