中醫藥治療新診斷2 型糖尿病研究進展＊

王丹瑋，柏力萄，趙 靜，晏蔚田，李 菲，魏軍平

（中國中醫科學院廣安門醫院 北京 100053）

2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一種多因素引起具有遺傳易感性的，以慢性高血糖為特征的內分泌代謝性疾病，新診斷T2DM 指的是明確診斷T2DM1 年內且未采用口服降糖藥或接受胰島素治療者。我國作為糖尿病大國，T2DM患病率約10.4%[1]，新診斷T2DM 患者的發病率亦顯著增高，參考美國新診斷T2DM 發病率推算我國每年新發T2DM 病例數約680-740 萬[1-3]。目前針對新診斷T2DM 的最佳治療方案尚無定論，口服降糖藥及胰島素強化治療均為臨床所廣泛使用，中醫藥在治療新診斷T2DM上特色鮮明，在改善患者癥狀、調控血糖、改善胰島素抵抗方面發揮其自身優勢，為新診斷T2DM 的臨床治療提供更多思路，現綜述如下。

1 認識源流

現代醫家[4]多認為T2DM（包括新診斷T2DM）屬傳統醫學“消渴病”范疇，早在《黃帝內經》中就有對于消渴的相關論述：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也……轉為消渴……”同時闡述消渴是由“脾癉”發展而來的。及至隋唐時代，逐漸確立“消渴”病名，并出現“消渴”、“消中”、“消腎”三種病證分型，自宋朝開始明確使用上、中、下三焦分型論治“消渴”，直到明清時代，才逐漸將“消渴”確立為此類病癥的固定病名，而張錫純則在《醫學衷中參西錄》中首次提出：“消渴，即西醫所謂糖尿病”，這種觀點被后世所采納并一直沿用至今。然而隨著現代醫療技術水平的不斷提高，人們生活水平的的提高以及對于健康的意識逐漸加強，T2DM的診斷時間較前明顯提前，典型“三多一少”癥狀并不常見，有專家[5]認為對于新診斷T2DM 的患者，結合其臨床癥狀特點，應將其從“消渴病”中分離出來，歸屬于“脾癉”階段更為妥帖。亦有學者[6]認為消渴病應根據病程分為：①脾癉；②（熱中）消中、鬲消、腎燥；③消渴；④消癉四個階段，根據臨床實際，新診斷T2DM對應前兩個階段，少數患者可于初診時即表現為第三階段。

2 病因病機

歷代醫家對于消渴病的研究頗多，新診斷2TDM作為廣義消渴病的初期階段，其病機復雜多樣，虛實夾雜，不同醫家對于其病因病機的探討從五臟六腑、氣血陰陽到痰濁、瘀血、濕邪等不同角度，均有所發揮。

2.1 臟腑病機論

《素問·奇病論》記載：“此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢。轉為消渴。”強調飲食不節損傷中焦脾胃是消渴病的初始病機特點。提示消渴初起以脾胃功能受損為主。呂仁和教授[7]基于《內經》理論，將消渴病分為脾癉期、消渴期和消癉期三期，其中消渴期即為消渴病臨床期，認為是由消癉期脾氣受損、脾熱不減進一步發展而形成的，具體而言即嗜食肥甘厚味使得脾運化失司，中焦氣遏，氣機不暢，津液不能得到運化輸布而壅滯于脾，積久化熱，即為“脾熱”。仝小林等[5]將消渴病分為郁、熱、虛、損四個階段，認為在消渴病早中期階段，病機以“內熱中滿”及“脾虛胃熱”為核心。清代黃元御認為消渴病的病位主要在肝，《金匱懸解》中有論：“消渴者，厥陰風木之病，厥陰水母而子火……凡消渴之病，率小便不行，緣土濕木郁，郁生風燥，上而津液消耗，則為消渴。”[8]其提出肝失疏泄，脾陷胃逆，厥陰風木與少陽相火合邪，煎灼津液，則發為消渴。亓濤等[9]則認為六腑損傷是消渴病的重要病機，就消渴病的全病程而言，六腑損傷為先，胃腸積熱、膽與三焦樞機不利、膀胱氣化失司，津液輸布代謝失常致小便頻數而煩渴，發為消渴。

2.2 氣血陰陽病機論

金元時期劉河間主張消渴病“燥熱怫郁結滯”，而張子和則認為“三消悉從火斷”，直到清代葉天士[10]確定“陰虛為本，燥熱為標”的病機學說，并認為暑熱燥邪、飲食不節、情致失調及體質虛弱等均是其病因，為后世醫家所認同。張錫純[11]則認為消渴病多由“元氣不升”，使“脾氣不能散精達肺”，后世施今墨認為雖然陰虛燥熱是貫穿消渴病全病程的根本病機，但脾氣虛損不能為胃行其津液，中氣不升導致固攝失權是其主要病機；林蘭教授認為傳統三消辨證已不能滿足現代臨床需求，首創糖尿病陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛“三型辨證”理論，認為在消渴病早期病機特點以陰虛熱盛為主。張錦明等[12]通過對93例新診斷T2DM中醫病機特點進行研究，認為氣虛、陰虛、血瘀為新診斷T2DM的核心病機。李燦東、吳長汶等[6]認為消渴病的發病主要為氣不化味，致使“甘邪”內生，壅滯于體內臟腑經絡“玄府郁閉”，津液血氣運化輸布受阻，郁而化熱，煎熬津液又兼生化乏源，發為消渴，這一理論的提出豐富了消渴病的病因病機學說，為診療提供思路。

2.3 痰濕瘀血病機論

有學者[13]認為脾虛致痰濕內停是消渴病發病的重要病機，并認為痰濕困阻氣機，郁久化熱生瘀，瘀熱互結更礙津液輸布，是消渴病進展的重要原因。唐容川在《血證論·發渴篇》中論及：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”，開消渴病“瘀血論”之先河，認為瘀血在消渴病的早期階段即具有重要意義，極大得豐富了消渴病的病機診療理論。

3 辨證論治

3.1 熱燥濕健脾為主

鄭杰[15]通過與二甲雙胍對照研究表明，清熱燥濕健脾方（半夏9 g，蒼術15 g，茯苓15 g，黃芩15 g，黃連20 g，玄參15 g，干姜6 g，丹參25 g）治療新診斷T2DM濕熱困脾證，可明顯降低血糖及糖化血紅蛋白，改善患者癥狀，提示在新診斷T2DM的治療方案選擇上，中醫藥的具有一定的優勢。亦有研究[16]表明通過辛潤苦瀉法治療新診斷T2DM 可明顯改善空腹血糖水平，方選大柴胡湯合白虎湯綜合湯（黃芩9 g，知母12 g，大黃6 g，生姜6 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，石膏24 g，枳實12 g，半夏9 g，白芍12 g），較對照組療效明顯。多項研究證實黃連解毒湯加味[17-20]、黃連溫膽湯[21]、葛根芩連湯加減[22]對于新診斷T2DM 的療效確切，可明顯降低血糖及糖化血紅蛋白，并在可改善C肽分泌水平，改善胰島素抵抗，同時可雙向調節炎癥因子水平，與西藥降糖藥或胰島素聯用效果較對照組更佳。新診斷T2DM不同于病程較長T2DM 患者以虛證為主，臨床研究[5,23]發現新診斷T2DM，尤其是肥胖患者癥狀飲食不節，“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，酷食肥甘厚味釀痰生濕化熱，使得濕熱內盛的證候較為突出，在臨床診療中針對濕熱困脾證采用清熱燥濕健脾法，以恢復脾胃運化功能，往往能夠獲得理想療效。

3.2 清熱生津，益氣養陰為主

《靈樞·五變》有云：“五臟皆柔弱者善病消癉”，提示臟腑虛弱是新診斷T2DM 的發病因素之一，部分新診斷T2DM 患者在初診時就已有或氣虛為甚、或陰虛為本、或氣陰兩虛的證候表現，在本虛的基礎上又兼有內熱熾盛，以標實為主的證候特點。李雙蕾等[24]提出氣陰兩虛，邪熱作祟的病機理論，并在此基礎上自擬益氣養陰清熱方（生黃芪30 g，淮山藥30 g，黃連8 g，地骨皮15 g，知母20 g，麥冬15 g，連翹20 g等），臨床療效不劣于西藥單藥，在降低炎性因子水平上具有優勢，提示益氣養陰清熱法治療新診斷T2DM可通過降低炎性因子水平從而改善高血糖狀態。王氏[25]通過自擬清熱益氣湯方（黃芪30 g、熟地20 g、葛根30 g、天花粉15 g、淮山藥30 g、黃連10 g、麥冬15 g、五味子10 g、元參10 g、蒼術10 g、玉米須30 g）與吡格列酮相較，結果顯示中藥組對于改善胰島素抵抗效果顯著。有研究者[26]在胰島素強化治療的基礎上予加味消渴方（葛根20 g、天花粉20 g、黃芩10 g、黃連6 g、石膏30 g、知母10 g、生地10 g、麥冬10 g、玉竹10 g、鬼箭羽10 g、丹參10 g）治療新診斷T2DM，研究結果顯示血糖達標時間較對照組更短，并可明顯改善臨床不適癥狀，提高生活質量，提示中藥聯合胰島素強化治療能更快速有效控制血糖達平穩狀態。彭少林等[27]在二甲雙胍治療新診斷T2DM的基礎上予白虎加人參湯加減（太子參30 g，石膏15 g，知母、甘草、粳米各10 g。咽干口燥重者加花粉20 g、麥冬10 g、沙參10 g；多食易饑甚者加黃連5 g、生地15 g、梔子10 g；氣虛甚者加黃芪20 g、山藥15 g、白術10 g），結果也顯示各項指標均較二甲雙胍單藥使用者明顯改善，提示在初發T2DM 西藥單藥治療的基礎上配合中藥口服可明顯提高療效。消渴病病因繁多，先天稟賦不足氣血失充或素體陰虛，后天飲食起居失節可致氣機郁滯、痰濕內停，虛熱內生，耗氣傷陰又加重氣陰兩虛之證，本虛與標實互為因果，臨證施治時應注意祛邪不忘扶正，方可獲效。

3.3 益氣養陰，補益脾腎為主

宋代楊士瀛在《仁齋直指方·消渴》中有言：“腎水不竭，安有所謂渴哉。”強調腎虛對于消渴病的意義，也反映出不論新久、病程長短，腎虛作為消渴病的基本病機之一，指導臨證對于新診斷T2DM 的治療。隨著現代醫療水平的不斷提高，人們往往能夠在疾病初始即得到診斷及治療，對于預后大有裨益，然而在一些醫療水平欠發達的地區，大多數疾病不能夠得到早期診斷，有部分新診斷T2DM 患者初診即出現疾病中后期表現，即可表現出脾腎虧虛的證候。有研究者[28]在二甲雙胍的基礎上予加味參芪地黃湯（黃芪15 g、黨參15 g、澤瀉10 g、葛根15 g、山萸肉15 g、熟地15 g、山藥15 g、丹皮12 g、茯苓12 g、丹參20 g、黃連6 g）治療新診斷T2DM，觀察發現其改善癥狀、降低血糖血脂方面均較單藥治療效果顯著。庹明玉等[29]在診療時將新診斷T2DM 患者通過四診合參，辨證分為兩型：氣陰兩虛、脾腎虧虛型予黃芪、熟地、山藥各30 g，元參、丹參、太子參、枸杞子、女貞子各20 g，蒼術、麥冬、知母、五味子、甘草各15 g；陰虛火旺、腎虛精虧型予生地、山藥、黃芪、石膏、花粉各30 g，丹參、元參、女貞子、枸杞子、山萸肉、烏梅各15 g，葛根、麥冬、天冬、知母、黃柏、五味子、地骨皮各10 g。臨床觀察空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平均較單藥治療明顯降低，提示針對新診斷T2DM，聯合中藥治療效果更佳。六味地黃丸作為祖國傳統醫學中的補腎名方，在新診斷T2DM 的治療上也發揮了不容小覷的作用，多項研究[30-32]表明六味地黃丸與二甲雙胍聯用不僅可降低血糖，改善胰島素抵抗，并可明顯緩解口干、口渴等癥，與胰島素泵合用還可以穩定血糖波動，減少臨床不適癥狀。

4 分時論治

周潮[33]認為人體氣血陰陽、臟腑經絡的功能活動隨著自然界的陰陽消長而具有時序特征，不同的經脈在天陽地陰的不同時刻的資助下，呈現一定的充盈與不足，據此而在不同的時刻點進行辨證施治更能順應經脈流注次序而獲效。其囑患者每日寅時服用調氣降糖丸（柴胡10 g，郁金15 g，僵蠶15 g，女貞子15 g，五味子15 g，黃芪20 g，麥冬25 g。西洋參10 g，黃芩15 g，半夏10 g 等）、巳時服用益脾降糖丸（黃芪30 g，山藥20 g，白術15 g，內金10 g，砂仁15 g，云苓25 g，烏梅10 g，澤瀉15 g，佩蘭10 g，荷葉15 g等）、酉時服用糖腎康（附子10 g，山茱萸20 g，生地40 g，西洋參10 g，巴戟天15 g，桃仁10 g，紅花10 g，淫羊藿10 g，木瓜15 g等），觀察血糖、血脂、胰島素、胰高血糖素等理化指標顯示治療組均較對照組改善明顯，提示中藥組方不僅對改善癥狀方面具有優勢，同樣可以有效降糖改善胰島素抵抗。分時論治理論基于“人與自然相同一”的整體觀，結合子午流注時序，使經氣順時借助藥力資助，從而提高療效，為中醫藥治療糖尿病提供新的思路。

5 單藥治療

許多單味中藥在治療新診斷T2DM方面也發揮著自身優勢，例如[34]在使用二甲雙胍治療新診斷T2DM的基礎上加服黃芪免煎顆粒（每次3 包相當于生芪30 g，3 次·日-1），觀察發現胰島素抵抗指數下降明顯，提示二甲雙胍與黃芪聯用可明顯改善胰島素抵抗，優于二甲雙胍單藥治療。葉萌等[35]在口服降糖藥基礎上加用仙草膠囊治療新診斷T2DM，1 個月后觀察餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白值下降顯著。這提示傳統藥食兩用植物仙草在降低血糖，改善胰島功能及調節血脂等方面具有一定的效果，進一步研究其活性成分的藥理機制可以為治療糖尿病提供新的思路與方法。

6 針灸療法

有調查研究[23]顯示，部分新診斷T2DM 患者僅表現為血糖升高而無明顯臨床不適癥狀，對于長期規律口服降糖藥或胰島素注射具有排斥心理，中藥口服依從性差，針灸不失為一種新的選擇。國內許多學者[36-39]根據臨床經驗辨證取穴：大椎、合谷、足三里、三陰交、膈俞、肝俞、脾俞、胰俞、腎俞、太溪、太淵、中脘，單純針灸治療可明顯降低血糖、改善癥狀、降低BMI，與二甲雙胍聯用能夠加強療效，明顯改善癥狀，且針灸治療無明顯毒副作用，加之其少去長期服藥的困擾，可為新診斷T2DM 的治療提供新的思路與方法，但是針灸治療能否為患者所接受，能否廣泛應用于臨床仍待進一步的研究。中醫耳穴貼壓、耳針療法是中醫外治法中的常用療法，中醫學認為“耳者，宗脈之所聚”，人體臟腑或軀體有病變時，往往能夠在耳廓相應區域反映出來，刺激相應穴位反應點可達到防治疾病的目的。許多臨床研究[40-43]表明在常規降糖方案的基礎上輔助以耳針或耳穴壓豆的外治法，常用穴位有神門、內分泌、腎上腺、交感、脾、肺、三焦、心、糖尿病點、風溪，結果顯示此法不僅有降糖、降脂、減輕體重的作用，一定程度上可以緩解胰島素抵抗，恢復胰島功能，同時還可以有效緩解新診斷T2DM 患者的抑郁狀態[43]。這些研究顯示耳穴壓豆法對于可輔助降糖，改善代謝水平，且未見明顯副作用，加之取材便利，耗費較小，依從性佳等優點，不失為輔助降糖的有效措施，可予以臨床推廣應用。

7 小結

中醫學對于新診斷T2DM 的認識多局限于消渴病，漸有醫家認識到其臨床獨特性而將其單獨論述，然共識性的病名學仍待進一步探索。新診斷T2DM不同于廣義消渴病所言“陰虛為本，燥熱為標”，根據其特殊的臨床特點，許多醫家提出濕熱、郁熱、脾虛等病機學說，基于此辨證論治常獲良效，進一步開展針藥結合等臨床操作亦具有重要意義，然而系統的理論研究尚待完善，大樣本、多中心的臨床試驗仍是空白，需要我們進一步的探索。中醫藥治療新診斷T2DM具有一定特色與優勢，借助現代科學技術，探求其對于西醫細胞因子機制層面的作用，可使中醫藥進一步發揮其獨特性而在治療中起到意想不到的效果。