淺論“消渴”與糖尿病名候疏義＊

魏軍平，柏力萄，魏 璠

（中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科 北京 100053）

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）在世界范圍內對人類的健康產生極大的危害[1]。2015年國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）研究數據表明全球4.15 億成年人罹患DM[2]，其中1 型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM）患者占5-10%[3]，2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者約有3.92 億人，約占總人數的90%[4-6]。DM增加了患者的死亡率及致殘率。現代治療以生活方式干預、藥物治療和補充外源性胰島素為主，但是DM是慢性終身性疾病，目前尚無治愈方法。幾千年來祖國醫學對DM的認識和治療積累了豐富的經驗，學者大多將DM 的中醫病名定義為消渴病，但是由于生活方式、飲食習慣以及環境因素對疾病譜有較大影響，古代消渴病與現代DM 在病因病機、臨床表現等方面具有顯著的區別。對于消渴與糖尿病古今名候差別，臨床必須準確辨識。

1 消渴病名源流

“消”字從水，從肖，肖亦聲，本義為水流變小、變細直到沒有。東漢·許慎《說文》載：“消，盡也。”《揚子·太?經》中“消”取消耗之意。“渴”字從水,曷聲。本義為水干。“消渴”之名首見于《素問·奇病論》，載之曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。《黃帝內經》對消渴的病因、癥狀、病機、分類、傳變、治療、預后等進行了詳細的論述。在病因方面，《靈樞·五變篇》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”，“余聞百病之始生也，皆生于風雨寒暑……為消癉”。指出外感六淫、先天不足、多食肥甘可致燥熱，從而導致消渴的產生。在病機方面《素問·氣厥論》載“腸移熱于胃”，指出胃火燥熱，大腸津枯而致消渴。在癥狀方面《素問·氣厥論》言“肺消者飲一溲二，死不治。”表現出消渴病多飲多尿的臨床表現以及不良的預后。在治療方面，《奇病論篇第四十七》載“治之以蘭，除陳氣也。”《脈要精微論篇第十七》載：“帝曰：病成而變何謂？……癉成為消中……病之變化，不可勝數。”體現出消渴傳變的特點。此外，“其耎而散者，當消渴自已。”“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人，則高梁之疾也。”“二陽結，謂之消。”“心移熱于肺，傳為膈消”等條文都體現出《內經》中消渴病具有豐富內涵。《黃帝內經》記載了“消渴”、“消癉”、“肺消”、“消中”、“風消”、“膈消”、“消”等13 種病名，開創了中醫認識糖尿病之先河。

東漢張仲景在《黃帝內經》的基礎上，更為詳細地論述了消渴病的病因、病機和辨證論治。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。證屬肺胃熱盛津傷，治以白虎加人參湯清熱生津。“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。證屬腎陽衰微，治以腎氣丸溫補腎氣。《金匱要略》中治療消渴的辨證思維和遣方用藥為糖尿病的治療奠定基礎。除此之外，在《傷寒雜病論》中，“消渴”還具有更加豐富的含義。《傷寒論》載：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”《金匱要略》載：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之。”“若服湯已，渴者屬消渴。”這些條文體現出“消渴”除了代表疾病名之外，還代表著一種隨飲隨消、重度傷津的臨床癥狀。

后世在前人的基礎上對消渴病有了更加全面深入的認識。《針灸甲乙經》作為我國現存最早的一部針灸學專著，對消渴病也有記載。如：《五氣溢發消渴黃癉》篇。《針灸甲乙經》中對消渴的認識主要沿襲于《內經》。《諸病源候論》專設“消渴病諸候”，這體現出“消渴”的病名學意義。《諸病源候論》還提出“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”這與《金匱要略》所載消渴病的臨床表現大致相同。“發為消渴，凝為癰疽”豐富了糖尿病并發癥的內容。

《外臺秘要》引隋代《古今錄驗方》言：“《古今錄驗》論消渴病有三：一，渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也……特忌房勞。”將消渴病分為三類，其中以渴而多飲、小便頻多、尿中有甜味為主要表現者稱“消渴”。這對消渴病的特點有較為清晰的概括并為三消辨證打下堅實的基礎。隨著古代醫家的深入研究，消渴病的病因病機、辨證治療、并發癥及預后得到了更為全面的闡述。《備急千金要方》立消渴篇，也將“消渴”作為一類疾病的命名。并詳細闡釋飲食不節是消渴病的主要病因之一，虛熱是消渴病的病機關鍵所在，并給出除熱為主兼以泄熱之方藥加以治療。創玉泉丸、玉壺丸、黃連丸等方劑沿用至今。方中常用天花粉、麥冬、地黃、黃連等至今仍是消渴病的高頻用藥。劉河間在《宣明論方·消渴總論》指出消渴可變為雀目或內障。《太平惠民和劑局方》提出三消之名。張從正在《儒門事親·三消論》中載：“況消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽氣焊而燥熱郁甚之所成也。”詳細闡述了消渴的病因病機，提出飲食失宜、情志失節、大病所傷在消渴發病中占有重要因素，并指出其病機為腸胃干涸、陰虛燥熱。《證治準繩·消癉》載“渴而多飲為上消……渴而便數有膏為下消（經謂腎消）”。《醫學心悟》中明確給出了治療三消的方藥：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之。……滋上源以生水也。”目前中醫內科學中沿用三消辨證對消渴病進行治療，上消者以肺熱津傷為主，治以清熱潤肺，生津止渴，方用消渴方。中消以胃熱熾盛為主，治以清胃瀉火，養陰增液，方用玉女煎。下消或以腎陰虧虛為重，治以滋陰補腎，潤燥止渴，方用六味地黃丸，或為陰陽兩虛治以溫陽滋陰，補腎固攝，方用金匱腎氣丸。歷代醫家對消渴病具有豐富的診療經驗，大部分文獻資料圍繞著消渴病陰虛為本，燥熱為標的特點進行論述。

由此可見，消渴含義廣泛，有廣義狹義之分。廣義消渴指口渴欲飲、小便頻數的病理狀態，與現代西醫學尿崩癥、精神性多飲多尿、醛固酮增多癥等諸多疾病類似；狹義消渴指消渴病，現代中醫內科學將消渴病定義為由于先天稟賦不足，復因情志失調、飲食不節等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現的一種疾病。雖然消渴病的中醫概念與現代糖尿病相仿，然而消渴病不能與現代糖尿病的概念等同。

2 T1DM典型臨床特征與古代中醫消渴病類似

隨著時代發展，疾病譜也在發生相應的改變。現代醫學將糖尿病定義為是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。T1DM又稱為胰島素依賴型糖尿病，好發于兒童和青少年，發病年齡多在30歲以下，也可發生于各個年齡階段。起病急驟，體內分泌的胰島素絕對不足，具有反復酮癥傾向，必須采用胰島素進行治療，否則將危及生命。

祖國醫學的消渴病與T1DM十分相似。在癥狀方面，T1DM 典型臨床表現為口渴多飲、多食、多尿以及乏力消瘦，體重急劇下降等，這與消渴病的臨床表現基本相符。在病機方面，現代研究顯示T1DM 患者臨床上陰虛燥熱的表現明顯。素體陰虛，加之內熱津傷，出現煩渴引飲無度，消谷善肌，肌肉瘦削。熱盛傷陰，陰虛內熱，壯火食氣，則出現氣陰兩虛，陰損及陽，甚則陰陽兩虛，這與書籍中描述的消渴病表現頗為一致。有學者提出T1DM辨證當以衛氣營血為綱。疾病分為四個階段，即邪在衛表、燥熱津傷、營熱傷陰、肝腎陰傷。陰虛為本，燥熱為標，是T1DM氣營階段的基本特征[7]，可根據患者具體情況選擇白虎加人參湯類方加以治療。體內實驗表明：人參白虎湯能降低T1DM 幼鼠的血糖,改善多飲、多食、消瘦等癥狀。此外還能增強機體免疫力，防止T1DM并發癥的發生，改善胰腺病理結構，進而發揮修復T1DM 幼鼠胰島免疫損傷的作用[8]。由此可見現代T1DM的內涵與古代中醫消渴病陰虛燥熱證十分接近。

且古代人均壽命較低，唐代《草堂詩箋》載：“人生七十古來稀。”表明古代老齡人口相對較少。夏、商時期中國人均壽命低于18歲，周、秦為20歲左右，漢代是22 歲，唐代達到27 歲，宋代人均壽命是30 歲，清代是33歲，直至民國時期人均壽命約為35歲。新中國成立后，1957 年中國人均壽命已高達57 歲[9]。根據國家統計局《中國統計年鑒2016》公布數據顯示：建國以來，國民人均預期壽命大幅增加。2015 年人均預期壽命為76.34，其中男性73.64，女性79.43。由此我們大膽推測，人均預期壽命的變化對疾病譜存在一定影響。古代人均壽命較低可能影響T1DM與T2DM患者的比例。

3 T2DM的中醫病因病機認識

T2DM 與T1DM 病理機制不同，臨床上患者多在35-40 歲之后發病，又稱成人發病型糖尿病。在新診斷的2型糖尿病患者中，半數患者發病年齡為55歲以上。其臨床表現以胰島素抵抗為主，患者多伴有肥胖。在早期患者臨床癥狀不明顯，僅有輕度乏力、口渴，常常在明確診斷之前就可能發生大血管和微血管并發癥。

大多數T2DM患者無典型的“三多一少”（多食、多飲、多尿、消瘦）癥狀，在病因病機、診斷治療等各個方面與消渴病有所區別。在病因方面：造成T2DM 的主要原因有不良生活方式如肥胖、超重、缺乏運動、不良飲食、壓力過大以及遺傳因素等；消渴病的病因主要為稟賦不足、飲食失節、情志失調和勞欲過度。在病機方面：T2DM 早期以實證為主，特別是肥胖初發T2DM 患者，以“熱、痰、瘀”為主要表現。隨著病情發展由實轉虛，最后形成虛證或虛實夾雜。研究報告在對北京及周邊地區5 208 人開展的糖尿病篩查中，發現887 例T2DM 患者中肥胖患者621 例，占70.0%，此類患者無典型“三多一少”癥狀，證候以肝胃郁熱多見，其次為胃腸實熱證、氣滯痰阻證[10]。在對北京西城區2 型糖尿病患者的證候分布進行調查時發現，氣陰兩虛是糖尿病的基礎病機，痰瘀互結是糖尿病是演變過程中的關鍵點，治療則應在益氣養陰的基礎上佐以活血化瘀及祛痰化濕[11]。對2 518例BMI ≥28 kg·m-2的T2DM患者進行調查，發現1 332例為肝胃郁熱證，其次為胃腸實熱證占368 例、氣滯痰阻證患者171 例、脾虛痰濕證患者219 例[12]。消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，這與T2DM患者的病機有很大區別。在診斷上，消渴病主要依據典型的“三多一少”癥狀，只有部分患者血糖高到一定程度才會出現這些癥狀，多數T2DM患者癥狀不明顯。而現代糖尿病的診斷則是依據血糖檢測結果，這使得DM 患者在早期就能被發現。消渴病以清熱潤燥、養陰生津為本病的治療大法，這對于早期實熱證、濕熱證為主的T2DM 患者并不適用。在治療方面，針對早期T2DM 患者實證、熱證的特點，以清熱祛濕為法，方用葛根芩連湯類方加減。動物實驗表明：葛根芩連湯可能通過提高IRS-2/PI3K-Akt 信號轉導通路的活性，起到保護T2DM 大鼠胰島β細胞的作用[13]。采用氫核磁共振(1H-NMR)代謝組學技術分析T2DM大鼠血清中內源性代謝物的變化表明葛根芩連湯及其發酵產物均可通過調節能量代謝、脂質代謝和氨基酸代謝等途徑而發揮治療T2MD 作用[14]。臨床研究表明葛根芩連湯可以顯著提高新發T2DM胰島素抵抗患者的胰島素敏感性，從而改善機體胰島素抵抗狀態，調節機體血糖及血脂水平，提高患者生活質量[15]。而在消渴病后期并發癥階段，氣陰兩虛的基礎上往往夾雜痰瘀互結，治療時應在益氣養陰的同時佐以化痰祛瘀。動物實驗表明：益氣養陰化痰祛瘀方有改善T2MD大鼠胰島微環境和促進細胞修復的作用,其機制可能涉及對血管活性因子、炎性反應及氧化應激等多環節的調節[16]。

綜上所述，自《黃帝內經》首次提出消渴以來，各代醫家不斷繼承前人學說，并各自從不同角度闡述自己的觀點，對消渴病的病因病機、臨床表現、治法治則進行補充。中醫古籍對消渴病有著豐富地認識，臨床中需要更加深入的挖掘古代文獻。由于T1DM 和T2DM存在顯著的區別，因此在辨證論治上更要注重區分兩者的不同。隨著時代變遷，生活方式改變，疾病譜隨之變化，從典型臨床表現及病機，推測古代消渴陰虛燥熱證可能與現代T1DM類似。現代T2DM占絕大多數，在臨床表現、診斷治療等各個方面有所區別，消渴不能反映現代糖尿病的全部，因此消渴病不完全等同于糖尿病。在病機方面，T2DM病機復雜，早期主要以中滿內熱等實證為主，隨著病程纏綿，病情由實轉虛，晚期形成氣陰兩虛或氣陰兩虛兼有痰瘀互結之證。臨床上對于T2DM 的病因病機的認識以及治療策略的制定，須重視T2DM病機由實轉虛的動態變化以及痰濕血瘀等標實證在T2DM 疾病發生發展過程中的影響，不受制于陰虛為本、燥熱為標病機認識的局限，臨床治療過程中方可取得較好療效。