同期外科手術(shù)治療三原發(fā)肺癌1例報告并文獻復習

劉 曦 黃 建 唐 朗 匡裕康 江 峰

同期多原發(fā)肺癌(synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC)是指一側(cè)肺或者兩側(cè)肺不同部位同時發(fā)生2個或2個以上的原發(fā)癌，其病理組織類型可相同或不同。sMPLC的診斷參照1975年Martini等[1]所提出的標準。如果是同時發(fā)生的2個或以上的癌灶組織學類型不同，可以診斷為sMPLC；如果組織學類型相同，對于同時發(fā)生者，部位各異或彼此孤立，共同的淋巴引流部位無腫瘤侵犯，同時無肺外轉(zhuǎn)移者，可以診斷為sMPLC。2003年美國胸科醫(yī)師協(xié)會[2]對那些位于同一肺葉不同肺段的2個組織學類型相同的癌灶定義為同一肺葉衛(wèi)星結(jié)節(jié)，將伴有全身多發(fā)轉(zhuǎn)移或位于不同肺葉，有N2或N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的2個組織學類型相同的癌灶定義為血行肺轉(zhuǎn)移。既往文獻報道大多數(shù)均為雙原發(fā)肺癌(double primary lung cancer，DPLC)。隨著群眾的體檢意識增強，早期肺癌的檢出率及手術(shù)率增加，多原發(fā)肺癌得到外科處理的病例也有增加。我科2016年收治1例三原發(fā)肺癌(triple primary lung cancer，TPLC)，采用了同期外科手術(shù)治療，隨訪至2019年2月，隨訪結(jié)果良好，報告如下。

1 病例資料

患者女性，55歲，主訴“咳嗽咳痰1個月”，于當?shù)蒯t(yī)院行X光片檢查提示右下肺斑片影子，進一步于我院行胸部CT提示：左上肺舌段可見1 cm大小結(jié)節(jié)影，右肺中葉可見1 cm大小結(jié)節(jié)影，右下肺可見2.4 cm×3.5 cm大小占位，增強掃描均可見輕度強化。查體：全身體表未捫及腫大淋巴結(jié)，心肺查體未見陽性體征。患者既往史及個人史無特殊，無腫瘤家族史。輔助檢查：三大常規(guī)、生化、凝血正常。肺癌標志物(CEA、NSE、CA19-9、SCC、CYFRA21-1)均正常。骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移、顱腦MRI未見腦轉(zhuǎn)移、腹部B超未見明顯異常，心肺功能檢查正常。支氣管鏡：雙側(cè)支氣管未見新生物。完善檢查在全麻下同期行胸腔鏡右下肺葉切除+右中肺楔形切除+右胸廓內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)+左上肺舌葉段切除術(shù)。術(shù)后病理情況：右下肺、右中肺、左上肺病灶均為中分化腺癌(均為原發(fā)灶)。淋巴結(jié)均陰性：右2區(qū)0/2，右4區(qū)0/2，右7區(qū)0/3，右9區(qū)0/1，右10區(qū)0/1，右11區(qū)0/3；左11區(qū)0/1。患者術(shù)后診斷：①右下肺中分化腺癌(pT1bN0M0)；②右中肺中分化腺癌(pT1aN0M0)；③左上肺中分化腺癌(pT1aN0M0)。患者未行輔助治療，建議密切隨訪。患者術(shù)后3個月、6個月、1年門診隨訪，行胸部及頭部CT檢查，未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。更遠期預后有待于進一步隨訪。

2 討論

我們所報道的病例病灶分別位于右下肺、右中肺、左上肺。各病灶相互獨立，病理證實均為原發(fā)灶。符合sMPLC的診斷標準。我們對該病例采用了積極手術(shù)干預的方式。雖然目前研究仍然表明，肺葉切除+淋巴結(jié)清掃仍然是肺癌手術(shù)的金標準[3]。然而，對于多原發(fā)肺癌的處理，需要在達到根治標準和盡可能保留肺功能中間取得適當?shù)钠胶猓虼瞬⒉皇敲總€病灶都需要進行經(jīng)典的肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。本病例對于最大的右下肺病灶采用了肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于左上肺舌段的病灶應用了肺段切除術(shù)，對于右中肺的病灶采用了肺楔形切除術(shù)的術(shù)式。通過對不同術(shù)式的應用，盡可能地保留了肺功能，同時為后續(xù)可能需要的進一步治療留出足夠的余地。

同期多原發(fā)肺癌發(fā)生率呈上升趨勢，文獻報道發(fā)病率不同，在3.0%～2.0%[4]。在組織分型中，據(jù)何萍等[5]報道，腺癌占絕大部分。在發(fā)生的部位上，據(jù)上海胸科醫(yī)院申屠陽統(tǒng)計[6]，病灶好發(fā)于上葉，特別是右上葉(35.77%)，其次是左上葉。

由于肺癌的診斷只能是在獲取病理組織后才能確定，因而常規(guī)的術(shù)前臨床檢查想要鑒別sMPLC與某種原發(fā)肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移非常困難，通常在發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)考慮為惡性病變時，傳統(tǒng)上臨床醫(yī)師較多考慮為一種原發(fā)腫瘤的不同期別：如位于同一葉的為T3病變；同側(cè)不同肺葉的為T4病變；而雙側(cè)肺出現(xiàn)病變時為M1A。不難看出，如果簡單的認為多發(fā)結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移灶而并非多原發(fā)灶，那會使得大多數(shù)不同葉的多原發(fā)肺癌失去手術(shù)機會，因此降低了這類患者的治療效果。同樣，臨床上也有將主病灶外的病灶影像學評估考慮為肺轉(zhuǎn)移瘤，然而實際上為良性病灶，比如結(jié)核灶、鈣化灶等，因此讓此類患者錯失了手術(shù)機會。因此作出肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床診斷一定要慎重，術(shù)前的CT評估很重要，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的CT影像學各有其特點，原發(fā)灶大部分有分葉狀，邊緣有毛刺，或者各種毛玻璃樣改變。轉(zhuǎn)移灶可能傾向于邊緣規(guī)整，形態(tài)規(guī)則，散在多個等特點。如果傾向于CT傾向于考慮多原發(fā)灶，同時外科手術(shù)可能獲得更好的療效。影像學判斷原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶并不準確，然而，孤立的轉(zhuǎn)移灶(寡轉(zhuǎn)移灶)同樣有切除價值，這不在本文討論范圍。此外，對于此類患者，詳盡術(shù)前評估很重要，一定要排除肺外轉(zhuǎn)移的情況。PET-CT檢查對于此類患者有其優(yōu)勢，條件允許可常規(guī)應用。

針對MPLC手術(shù)策略選擇，需要綜合患者的自身心肺功能和病灶情況。一般來說有如下幾種情況：①病灶均位于同一肺葉，肺葉切除術(shù)。②病灶位于同側(cè)不同肺葉，根據(jù)患者肺功能情況，可考慮肺葉切除+肺葉切除、肺葉+肺段、肺段+肺段，楔形+楔形等。③病灶位于不同側(cè)，可考慮肺葉+對側(cè)肺葉，肺葉+肺段，肺葉+楔形等。一般來將，多原發(fā)肺癌的手術(shù)治療，盡量避免全肺切除，尤其是右全肺切除，既往文獻報道這類患者涉及全肺切除的情況，術(shù)后生存質(zhì)量差，預后不佳[7]。還有分期還是同期的問題，對于同側(cè)的病灶，同期手術(shù)是沒有爭議的，但針對不同側(cè)的病灶，同期手術(shù)是有爭議的。同期手術(shù)的優(yōu)點在于患者接受一次手術(shù)，費用較低，一次性處理所有病灶，給患者帶來更好的安全感和依從性。然而，同期行雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后疼痛刺激明顯增加，咳嗽排痰能力明顯下降，肺部感染發(fā)生率明顯增高，圍手術(shù)期風險明顯增高[8]。因此，分期手術(shù)規(guī)避了這類風險，一般來說2次手術(shù)間隔4～6周比較安全。然而分期手術(shù)使治療周期延長，需要患者帶瘤生存，患者依從性可能會較差。另外，兩次入院手術(shù)的總費用也會較高。總體來看，基于手術(shù)安全的考慮，目前的學者基本上傾向于分期手術(shù)[9]，單側(cè)手術(shù)的恢復較雙側(cè)明顯更快，然后患者出院休息，待患者身體機能恢復到1個相對較好的狀態(tài)的時候再來進行另一側(cè)的手術(shù)。然而，隨著胸腔鏡的廣泛應用，因為腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后恢復上的巨大優(yōu)勢，同期雙側(cè)手術(shù)的安全性亟待重新評價，尤其是一側(cè)行肺楔形或者肺段之類的對肺功能影響小的手術(shù)。這類患者理論上雙側(cè)同期手術(shù)的手術(shù)風險在可控范圍。這亟待大規(guī)模的數(shù)據(jù)得以證實。

多原發(fā)肺癌患者在接受手術(shù)后的生存預后情況，不同文獻報道結(jié)果不同，上海胸科醫(yī)院申屠陽[6]報道sMPLC的3年總生存率為91.93%，5年總生存率為84.37%，多因素生存分析顯示，有吸煙史(P=0.012)、最大病灶直徑大于2 cm(P=0.027)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.015)和胸膜受累(P<0.001)為影響sMPLC預后生存的獨立危險因素。臺灣大學醫(yī)學院Yih-Leong Chang等[10]報道了92例多原發(fā)肺癌患者接受手術(shù)治療，術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率51.5%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15.5%。

總之，同期多原發(fā)性肺癌的發(fā)病率正逐漸升高，相比單一肺部病灶，sMPLC的治療需要更為謹慎，必要時需進行多學科討論。許多同時發(fā)現(xiàn)的多原發(fā)性肺癌患者參照現(xiàn)在的TNM分期歸為T4或M1，認為失去手術(shù)機會，錯失了手術(shù)時機，影響患者的預后。但隨著大家對本病認識的提高，多原發(fā)性肺癌的診斷和治療一定會取得積極進展。對sMPLC治療應采取積極態(tài)度，有手術(shù)指征的患者盡可能地手術(shù)切除，借助胸腔鏡進行同期或者分期微創(chuàng)手術(shù)，合理地選擇術(shù)式，在切除腫瘤的同時最大限度保存患者的肺功能，從而得到更好的治療效果。