高頸段椎管內腫瘤患者顯微外科手術治療效果研究

劉姍姍 劉 剛

椎管腫瘤為臨床較為常見腫瘤，指脊髓本身及椎管內和脊髓相鄰近轉移性或者原發性腫瘤總稱。中樞神經系統腫瘤內約有15%是椎管內腫瘤，依據椎管中橫斷面上腫瘤不同位置，可分成髓外、髓內、硬膜外及硬膜下腫瘤；依據腫瘤出現節段可分成骶管、頸、腰及胸腫瘤[1-2]。高頸段椎管腫瘤為C1至4水平椎管內的腫瘤，患者解剖位置比較復雜，頸髓上部連接于延髓，當腫瘤發生壓迫時，會導致患者高位截癱，甚至發生呼吸循環障礙等。高頸段病變前期不易確診，且手術操作系數大，風險高[3-4]。因此，本文通過分析高頸段椎管內腫瘤臨床表現與顯微手術治療效果，為臨床患者治療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2013年4月至2016年4月間在本院接受顯微手術治療高頸段椎管腫瘤患者98例，其中男性患者53例，女性患者45例，年齡20～80歲，平均(49.27±15.24)歲，病程在5天至16年，平均(28.31±12.09)個月。

患者臨床表征：①運動障礙：58例患者出現不同程度肢體肌力減退；②神經根痛：41例患者出現頸肩部疼痛；③自主神經功能障礙：34例患者二便功能出現異常；④感覺障礙：75例患者出現上肢麻木乏力，另有7例患者出現胸悶。

影像學檢測：患者手術前進行頸椎正側位置CT平掃和X線片檢測，25例骨質破損，36例椎間孔擴大；患者都進行MRI平掃及強化檢測，以明確患者腫瘤大小、位置及和周邊組織聯系。患者病變位置：依據腫瘤節段：67例完全在C1至C4段，31例延伸至C1至C4；依據腫瘤部位，硬膜外2例，髓內26例，髓外硬膜外70例。

1.2 手術方法

患者都使用后正中入路，在顯微鏡下手術。選取俯臥位置，使用mayfield頭架固定頭顱。頭架固定時，需要緩慢牽引頸椎，確保矢狀線垂直地面。依據頸椎棘突不同形態對節段定位，選取正中切口暴露椎板。剝離寰椎后弓時，可能存在椎動脈損傷，在操作時向兩側不可超過中線2 cm，分層切開，逐層電凝。項韌帶正中切開，緊貼棘突骨膜下切開椎旁肌附著處，對骨面滲血需骨蠟止血。等硬脊膜暴露以后把顯微鏡移至視野。顯鏡下使用尖刀選取正中切口，使用顯微鑷輕柔將硬脊膜打開，依據腫瘤不同種類和位置，使用不同切除方式。51例腫瘤位于脊髓背側或偏向脊髓一側，進行半椎板開窗并將腫瘤切除；47例腫瘤都在全椎板切除條件下切除并用內固定。

1.3 觀察指標

①術前和末次隨訪，使用日常生活能力(ADL)量表評價其預后狀況，滿分是100分，>60分為日常生活基本完成，41～60分為需要幫助，20～40分為需要較多幫助，<20分為完全需要幫助；②頸椎穩定性：以頸椎正側位曲度改變≤15°或者椎體動態滑移≤2 mm為脊柱穩定性良好，否則視為脊柱不穩定。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者病理類型

98例患者中41例為神經鞘瘤、1例為血管外皮瘤、26例為脊膜瘤、1例為轉移瘤、19例為室管膜瘤、1例為神經纖維瘤、2例為星形細胞瘤、2例為淋巴瘤、1例為海綿狀血管瘤、2例為血管母細胞瘤、2例為脂肪瘤。患者髓外硬膜外多見為脊膜瘤和神經鞘瘤，髓內多見為星形細胞瘤和室管膜瘤。

2.2 手術效果

患者術后復查MRI顯示，98例患者中90例腫瘤全切除，8例因腫瘤和脊髓分界不清、粘連緊密行次全切除。術后有9例患者發生并發癥，其中2例為腦脊液漏，2例為手術區滲液、切口愈合不良，4例為椎管內無菌性炎癥，在進行對癥治療后均好轉出院，還有1例星形細胞瘤術后發生肺部感染，手術前突發循環、呼吸變化，急診手術治療，術后沒有自主呼吸，需要呼吸機輔助呼吸，產生墜積性肺炎，最后因循環、呼吸衰竭死亡。

2.3 隨訪結果

97例患者術后隨訪3個月至2年，平均(12.83±4.02)個月。患者術前ADL評分>60分80例，41～60分8例，20～40分6例，<20分為4例。末次隨訪時患者ADL評分>60分84例，41～60分7例，20～40分2例，<20分4例。依據患者ADL評分，其術后生活質量改善78例，沒有變化14例，下降5例。8例次全切除患者殘余腫瘤體積沒有顯著改變，其余無復發。97例患者隨訪期間影像學檢測無頸椎不穩定狀況。

3 討論

高頸段的解剖結構比較復雜，不同結構間毗鄰關系對于椎管腫瘤起病因素、臨床癥狀和診療有重要影響[5]。寰椎平面中椎管的矢徑最大，且硬脊膜囊寬大，椎間孔由四壁兩口組成，具有一定長度骨性管道。頸椎間孔矢狀面上下徑比前后徑長，椎間孔上段頸椎比下段頸要短[6-7]。頸4、5、6椎間孔前后和山下徑值小，說明它們容易受壓，而頸7和頸3的測量數值比較大，椎間孔中神經根徑線從上到下依次變大，所以腫瘤前期不會造成脊髓壓迫狀況[8-9]。

本文研究顯示，98例患者中41例為神經鞘瘤，占比41.84%，神經鞘瘤是椎管內最多見良性腫瘤，一般發生在脊神經后根，有完整的包膜，呈橢圓形或者圓形，MRI強化檢測表征是顯著不均勻強化，患者頸后肌肉易牽拉，且椎板兩側空間與暴露范圍大，所以此類患者頸后正中入路即可滿足手術需求。本文研究顯示，脊膜瘤26例，占比26.53%，其在蛛網膜細胞內起源，包膜比較完整，在手術中可以看到腫瘤一般以寬基底附著在硬脊膜的內層，血供由硬脊膜血管提供。患者手術中應該先把基底硬膜處理，血供切斷以使術中出血量降低，另外，為了降低患者腫瘤復發率，可將基底附著硬脊膜都切除。患者髓內主要是室管膜瘤，其在脊髓中央管室管膜細胞內起源，手術中可看到腫瘤為灰紅色，血運不豐富，質地比較軟，有囊性變，沿脊髓縱向生長。髓內腫瘤在手術時要沿著正中溝將脊髓切開，避免將楔束及薄束損傷造成深感覺障礙。若髓內腫瘤偏中心生長或者機體較大會扭曲后正中靜脈造成辨認脊髓后正中溝困難，可經過雙側后跟中點對正中溝位置進行辨別[10-11]。顯微鏡下將脊髓背側切開，病灶尾端或者起始端暴露病灶，沿著分界面從腫瘤下極或者上極往另一端進行分離，切除整塊腫瘤。手術中對維持頸椎穩定一般采取兩種方法，一是半椎板入路重建椎管。高頸段椎管相對寬敞，對于偏向脊髓一側占位，適合適用半椎板開窗手術，使用后正中切口，鈍性分離腫瘤側椎旁肌，骨膜剝離器剝離骨膜，不能超過關節突內側緣，避免對小關囊造成損傷。使用槍鉗咬除半椎板，以使硬脊膜暴露。另一種為后路螺釘-肽棒固定技術，由于高頸段位置特殊，手術前患者均進行頸椎CT平掃+三維重建。部分高頸段腫瘤延伸到斜坡，手術可破壞寰枕關節，固定需延伸到枕骨。頸1水平無椎體，頸2水椎動脈離開橫突孔，枕骨內毗鄰腦組織與靜脈竇，需檢測橫突孔曲段和椎根內上緣距離，以判別頸2椎弓螺釘置入安全性。高頸段椎管腫瘤手術以后患者多見并發癥包含遠期頸椎不穩定、脊髓水腫、肺感染和腦脊液漏等，本文研究顯示，患者手術后復查MRI提示都有一定程度脊髓水腫。患者留置引流管時間要低于24 h，同時隔天換藥，預防手術切口出現感染；若患者出現腦脊液漏要及時清創縫合，本文研究中有2例患者發生腦脊液漏，進行及時處理后都沒有發生顱內感染。患者呼吸肌麻痹所造成肺部感染為手術后最嚴重并發癥之一，尤其是高齡患者體質較差，手術前要對肺功能充分評估，手術后多鼓勵患者咳痰，前期使用抗生素，預防肺部發生感染[12-14]。另外，手術后對患者多強調軸線翻身，若頸部離開創面時候要使用頸托固定，手術后佩戴三個月以上，可有效預防發生遠期頸椎不穩定。

綜上所述，高頸段椎管腫瘤患者使用神經顯微鏡技術切除效果較好，可減低神經受損并發癥，為保持頸椎穩定性方面，需依據占位和脊髓位置選擇手術方式。