聯(lián)合診療模式下經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺同側(cè)肢體置入PICC患者1例報告

胡 蓉，王玨嵐，溫賢秀，△

(1遵義醫(yī)科大學研究生院，貴州 遵義 563100；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

患者，男，75歲，2019年4月收入我院，因“治療需要在B超引導靜脈置入PICC導管”，患者有高血壓病20+年，有慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期、外周動脈粥樣硬化伴右側(cè)脛前動脈狹窄、高脂血癥等病史；4年余前診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”，予以“沙利度胺+地塞米松方案”化療。3年余前在我院行“右半結(jié)腸癌根治術(shù)+末端回腸造瘺術(shù)”，保留右上腹造瘺口，并以“卡塔他濱”口服。2年余前于我院行“全麻下行末段回腸單腔造瘺還納術(shù)+腹壁切口疝無張力修補術(shù)”。1年余前跌倒后左側(cè)股骨頸骨折；1年余前慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期規(guī)律透析，本次低血壓等病情危重入院。患者體溫36.3 ℃，心率78次/分，呼吸18～20次/分，血壓在升壓藥維持下波動在84～116/43～55 mmHg，神志清楚，精神差，一般情況差，左前臂可見動靜脈內(nèi)瘺，四肢可見輕度凹陷性水腫。血常規(guī)未見異常，DIC提示：PT：14.2 s，HD：57.9%，INR：1.29，APTT：78.6 s，F(xiàn)IB：5.9 g/L，TT：不凝，D-Dimer：2.33 mg/L。因治療需要在B超引導塞丁格技術(shù)下經(jīng)左上肢貴要靜脈置入巴德雙腔耐高壓PICC導管(5Fr)，置入39 cm，外露0 cm，穿刺點位于左上臂肘橫紋上4 cm，臂圍27.5 cm，予以思樂扣固定。床旁X射線片示：導管尖端位于第八胸椎水平。患者置管后按計劃進行治療，病情平穩(wěn)，無導管并發(fā)癥發(fā)生。

討論慢性腎衰患者存在中心靜脈狹窄、閉塞及靜脈血管損耗的風險，可能會影響未來動靜脈內(nèi)瘺建造[1]，故在內(nèi)瘺側(cè)肢體置入PICC時應(yīng)謹慎。本院于2019年5月經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺同側(cè)肢體置入PICC一例，聯(lián)合診療模式的體會如下：①置管前評估：超聲評估血管顯示，該患者左上臂貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈均具有穿刺條件，PICC置管首選貴要靜脈[2]，左肱靜脈外11點位置處可見點狀高回聲，考慮為血管周圍神經(jīng)叢，為避免術(shù)中術(shù)后神經(jīng)叢損傷，故暫不選用；左頭靜脈與橈動脈合并成動靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)功能欠佳，考慮后續(xù)動靜脈內(nèi)瘺再造，也未選擇；右上肢攣縮無法伸直，左側(cè)內(nèi)瘺距正中靜脈較近，故不選擇正中靜脈。雙側(cè)腋窩靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈未見明顯異常；右腹股溝有一股靜脈插管行血液透析，左股骨頸骨折，故未考慮經(jīng)大隱靜脈置入導管。目前患者外周靜脈條件差，已連續(xù)輸液大于7天，其中多巴胺注射液[3]的pH值2.5 ～4.5，為中度危險；全胃腸外營養(yǎng)液(Total Parenteral Nutrition，TPN)總滲透壓一般波動在700～1200 mOsm/L，為高度危險[4]。雙腔耐高壓PICC導管(5Fr)管徑較粗，按導管管徑占血管管徑<45%的原則，多學科聯(lián)合診療后確定患者可從左貴要靜脈置入PICC導管。②置入導管的護理：患者持續(xù)使用升壓藥，血管處于收縮狀態(tài)，且凝血功能欠佳，置管中需注意壓迫止血。患者預(yù)置管長度為39 cm，無相關(guān)藥物過敏史。穿刺貴要靜脈后將內(nèi)導絲送至目標血管，B超探頭沿血管方向查看可見血管內(nèi)高回聲導絲顯影，運用鈍性分離擴皮法進行血管鞘的放置[5]，該手法可減少穿刺點局部出血、滲液，減少導管脫出、導管相關(guān)血栓的形成。送鞘成功后，穿刺者壓迫鞘前段血管，減少血液至鞘內(nèi)大量流出。患者無法偏頭壓閉頸內(nèi)靜脈，由巡回護士持B超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈后，操作者再緩慢送管。送管后巡回護士使用B超查看雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、右側(cè)鎖骨下靜脈未見可疑高回聲導管影，左側(cè)鎖骨下靜脈可見一高回聲導管影。使用腔內(nèi)心電圖判斷導管尖端位置，當導管送至37 cm時，可見心電圖中P波輕度抬高，繼續(xù)緩慢送管，送至39～40 cm處可見P波抬高至QRS波的1/2位置，再推送2 cm可見P波倒置，故退回導管至預(yù)測的39 cm處，此時P波位于最高峰，可以初步判斷導管尖端位于上腔靜脈 (superior vena cava，SVC) 的下1/3段和上腔靜脈-右心房交界 (caval-atrial junction，CAJ) 處[6]。固定導管后，患者行床旁胸片檢查PICC尖端定位，放射科醫(yī)生會診判讀影像后得出結(jié)果：PICC管尖端位于胸8椎體下份水平，氣管隆突下約5.3 cm。研究顯示[7]，氣管隆凸下1.2～2.8個胸椎單元可作為判斷PICC尖端最佳位置的參考范圍，故判斷導管尖端位于目標位置。③置管后的護理：滲血的處理：患者置管后12 h敷貼內(nèi)可見滲血，予以穿刺點藻酸鹽敷料加壓止血并予以水膠體敷料覆蓋導管，囑患者家屬及病房護士隨時觀察敷貼內(nèi)滲血情況。研究顯示[8]，藻酸鹽敷料能促進傷口快速濕性愈合。預(yù)防感染：置管后36 h，患者穿刺處未見明顯滲血，按照每5～7日常規(guī)PICC維護流程予以更換無菌透明敷料，現(xiàn)未出現(xiàn)導管相關(guān)血流感染。功能鍛煉：由于該老年患者長期臥床，活動無力，囑患者家屬協(xié)助患者活動置管肢體，每日被動握拳300次，早中晚各100次，但活動效果欠佳。置管后15日，患者置管側(cè)肢體出現(xiàn)輕度水腫，行血管B超示：導管經(jīng)行靜脈未見明顯異常。多學科會診后考慮患者置管肢體活動度欠佳，引起置管側(cè)肢體輕度水腫。邀康復科為患者行置管側(cè)肢體康復鍛煉后，上肢水腫緩解；預(yù)防堵管：導管的雙腔接頭均使用無針密閉正壓接頭，可有效避免導管內(nèi)血液回流；輸注TPN時行Q6 h沖管，沖封管時需單手雙管同時沖封管。

該老年患者，由于疾病復雜、病情危重，單純依靠PICC中心和病房護士對其進行靜脈治療是遠遠不夠的，靜脈治療多學科聯(lián)合診療[9]的實現(xiàn)，保障了患者靜脈輸液安全，減少了患者穿刺痛苦、病房護士的靜脈治療壓力。