妊娠合并原發性縱隔大B細胞淋巴瘤伴上腔靜脈綜合征1例報告

楊小鋒，梅 劼，2△

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072)

患者，26歲，初產婦。主因“停經21+6周，發現胸腔占位20余天”入院。患者于孕11+周出現咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，癥狀逐漸加重，于妊娠中期開始出現呼吸困難、胸悶、氣促、盜汗、體重進行性下降。入院后予以完善相關檢查，MRI提示：右前中縱隔見大小約13.7 cm×9.6 cm×11.7 cm包塊，實性成分為主，左緣見直徑約2.3 cm囊性區，腫塊侵入上腔靜脈及右心房，向左后推壓升主動脈、右肺動脈及左心房，致右肺動脈、左心房變窄，向后推壓氣管及雙側主支氣管，向右推壓右肺。心臟彩超提示上腔靜脈近心端探及大量稍弱回聲附著，致上腔靜脈幾近閉鎖，延續致右心房，右房內探及大小約3.1 cm×2.2 cm異常稍弱回聲團快，無明顯活動度。彩超未見全身淺表淋巴結及腹腔淋巴結異常。穿刺活檢提示：淋巴組織增生性病變。免疫組化提示：CD20(+)，CD79 a(+)，CD3(-)，CD10(-)，BCL6(+)，BCL2(+)，MUM1(-)，CD30(+)，Ki-67/MIB(+，70%)；其他陰性表達的標記有SALL4、OCT3/4、PLAP；EBER1/2-ISH(部分±)。結合形態學及免疫組織化學染色初步診斷：①原發性縱隔大B細胞性淋巴瘤非GCB 大包塊 BCL2+ BCL6+ NCCN-IPI2分 低中危組；②上腔靜脈阻塞綜合征；③G1P0 21+6周宮內孕單活胎。孕婦及家屬要求終止妊娠，經全院MDT會診后決定先給予2個周期化療降低腫瘤負荷后予以引產，引產后行根治性化療。患者于妊娠22+6周開始行標準R-CHOP方案化療，經2周期療程后，CT提示腫瘤最大截面縮小為6.3 cm×6.9 cm，B超示胎兒生長發育正常，復查心臟B超提示右心房內活動性回聲消失。遂于妊娠28周行羊膜腔依沙吖啶注射引產，引產后繼續予以標準R-CHOP方案化療。患者第6周期化療結束復查CT示腫塊最大截面積3.1 cm×1.8 cm，上腔靜脈壓迫癥狀明顯緩解。隨訪至今約6月，患者一般情況良好，未見腫瘤進展。

討論妊娠合并原發性縱隔大B細胞淋巴瘤(Primary mediastinal largeB-cell lymphoma，PMLBCL)非常罕見，僅占非霍奇金淋巴瘤的2%～4%[1]，所以對于妊娠合并PMLBCL患者目前尚無較可靠的流行病學統計資料，也無公認的治療方案。因此，妊娠期PMLBCL的管理應多學科討論，應包括母胎醫學專家、腫瘤科醫師、麻醉科、血液科等。

在治療時機選擇上，若患者病情穩定，希望繼續妊娠，為避免化療藥物對胚胎發育影響，應盡量避免在妊娠早期內進行治療，盡量延遲至妊娠中、晚期開始治療[2]。該患者于妊娠中期開始治療，經2個療程化療結束后，胎兒一般情況尚可，遺憾的是患者選擇終止妊娠。在治療方案選擇上，對于PMLBCL的治療，文獻報道方案包括：R-CHOP及EPOCH-R[3]。最新研究表明，對非妊娠期婦女采EPOCH-R，PMLBCL緩解率更高，但考慮到依托泊苷對胎兒的影響不確定，故希望繼續妊娠的婦女可選擇R-CHOP。利妥昔單抗尚未被批準用于妊娠期，但已有妊娠期其他淋巴瘤患者經利妥昔單抗治療成功，而胎兒預后良好的案例報道，因此經慎重考慮潛在獲益及相關風險后，可用于PMLBCL[4]。既往有報道其他類型的淋巴瘤給予R-CHOP治療后導致孕婦流產、早產、胎兒或新生兒死亡、胎兒宮內生長受限及新生兒骨髓抑制[2]等。該患者經2個周期R-CHOP化療后胎兒生理指標未見明顯異常，未出現產科并發癥，但妊娠合并PMLBCL的產前最佳治療時機及化療藥物對胎兒影響仍需進一步研究。

總之，妊娠合并PMLBCL的管理應多學科討論，結合患者意愿、母胎情況進行個體化的處理。是否立即進行治療的相關因素有胎兒、母體、病變相關因素，其中最重要的是確診時的孕周、腫瘤分期、腫瘤侵襲性、有無危及生命的癥狀。若不存在危及患者的生命情況，可于妊娠中晚期進行多種(非抗代謝類)藥物綜合治療，從而可得到良好的妊娠結局。若PMLBCL侵犯重要臟器，危及患者生命情況，建議妊娠早期及時終止妊娠，可降低后期引產的風險。