?？谱o理門診實踐模式研究進展

岳 敏，寇京莉，董婷婷△

(首都醫科大學宣武醫院 a.護理部，b.老年醫學科，北京 100053)

專科護理門診(Nurse-Led Clinics，NLCs)是一種高級護理實踐模式，是指以護士為主導、在門診開展的衛生保健服務形式，指導患者掌握專科疾病及慢性病自我護理技能，從而拓展從住院至門診、院內至家庭的連續服務，滿足就診患者及其家庭的健康服務需求[1，2]。?？谱o理門診是護理學科專業發展的產物，其成立的初衷是控制成本，縮短患者住院時間，符合全球老齡化以及社會多元化健康需求，是目前護理?？苹l展的方向。國外自1990年即開始探索?？谱o理門診[3]，目前形成相對成熟的發展模式。我國雖開展較晚(2003年首次報道結腸造口?？谱o理門診[4])但發展迅速，截至目前，我國大部分三級醫療機構已開展?？谱o理門診[5]，但形式不一，缺乏相應規范。本文對?？谱o理門診實踐模式國內外進展做一綜述。

1 專科護理門診發展現狀

1.1 國外專科護理門診實踐模式發展現狀隨著社會逐漸老齡化及慢性疾病數量的增加，自1990年開始專科護理門診在歐美發達國家衛生管理部門批準許可下開始出現，并且經實踐表明?？谱o理門診極大緩解當時急劇緊張的醫療衛生資源，減輕醫院及醫生負擔。在美國，?？谱o理門診名稱眾多，包括Nurse-led Care，Nurse-managed Health Center，Nurse-managed Health Clinic，Nurse-led Center和Nurse-practice Arrangements等。2010年美國簽署聯邦法Patient Protection and Affordable Care Act(ACA)第5208條明確指出?？谱o理門診是由高級執業護士管理并為服務欠缺或弱勢群體提供初級保健服務，可依托于學校、聯邦政府建立的保健中心或獨立的非營利性健康組織、社會服務機構等。通過本條聯邦法案將支持?？谱o理門診發展上升到國家政策層面，更大促進了?？谱o理門診的快速發展。

國外?？谱o理門診服務范疇[6]主要包括兩大類，一類是護士管理的初級保健中心提供包括健康促進，疾病預防和疾病管理的全面初級保健；另一類是健康管理中心提供四類服務：健康教學、指導和咨詢(牙科護理教育、安全教育、心血管健康、健康和生活管理等)；指標監測(身高、體重，視力、聽力篩查，血糖、血壓評估等)；提供免疫接種；治療(傷口護理和急救等)。此外還可為慢性疾病患者提供健康教育、心理支持，并在管轄權許可時開處方藥物。

1.2 國內?？谱o理門診實踐模式發展現狀隨著我國護理學科專業化發展，為更好滿足健康發展需求，不斷拓展護士服務領域，護理咨詢門診或護理專家門診在各大三級醫院逐漸建立并快速發展。由臨床工作經驗豐富，年資、技術職稱或職位較高以及取得?？谱o士資格的護理人員承擔咨詢工作。早期我國專科護理門診護士的主要工作范疇包含健康教育、專業治療、生活方式指導、功能鍛煉和健康資料建檔隨訪等。根據護士出診方式將運行模式分為獨立型和醫護合作型，主要的工作場所是基于醫院的?？谱o理門診，較少深入到家庭、社區[7]。我國醫院的?？谱o理門診發展已具備一定規模，高鳳莉等[5]調查國內19個省、自治區、直轄市中581所三級醫療單位關于護理?？崎T診的建立及實踐模式實施情況，結果表明其中 330 家醫院已建立了護理?？崎T診，占調查醫院總數的56.8%，并且部分?？谱o理門診如PICC護理門診等發展已經較成熟。同時也存在部分不足，程俊亞等[8]對三級甲等醫院的糖尿病專科護理門診調差分析顯示門診無預約流程，門診護士職責不明確、工作流程無序等弊端，對患者滿意度及疾病健康教育效果產生不良影響。但總體上，我國專科護理門診呈現出良好的發展態勢。

2 ?？谱o理門診護士資質及處方權

在國外，不同國家間?？谱o理門診護士的職稱、職責和資格標準差異較大，但一般均要求是高等教育人才如本科生、碩士研究生或者有豐富臨床經驗的護理專家，且具備較成熟的培訓體系。在國內，我國?？谱o理門診起步晚，出診護士沒有統一的培訓教育體系，但調查研究顯示目前80%以上出診?？谱o士門診的人員具備本科及以上學歷，接近90%工作年限在10年以上。

護士擁有處方權可有效降低醫療成本，提高護理工作的自主性和靈活性[9，10]。但目前國內對護士處方權資質存在爭議，缺乏統一的標準，從而影響了護士處方權的全面開放。不同國家對護士處方權的準入資質規定存在較大差異，如美國、加拿大和澳大利亞均規定具有碩士及以上學歷的高級實踐護士才能申請處方權[11]，英國規定具備3年以上臨床工作經驗、達到3級學術水平的普通注冊護士可申請處方權資格認證。同時要求其專科門診護士需接受國家制定的課程教育，如美國已經把?？谱o理門診護士的課程列入研究生課程，課程結束考取注冊護士執照后，申請與醫生合作的實習期，實習期間可在醫生的指導下開處方，實習期結束合格者由合作的醫生向相關管理部門提出給予護士正式的處方權認證資格。在英國護士需參加英國護士與助產士協會指定的由高等教育機構所提供的處方資格教育學習，需完成相關理論課程后實習通過考試方可申請。國外?？谱o理門診給予護士更多的主動權，在英國[12]注冊護士已經能夠在其臨床能力范圍內開出任何藥物，與醫生享有同樣的處方權。

目前，我國僅少數省份出診護士具有獨立處方權[11]，如安徽省衛生和計劃生育委員會在2017年7月印發的《盤活優質護理資源，做實城市醫聯體試點工作方案(試行)》中明確提出給予執業護士在高血壓、糖尿病及傷口換藥等特定范圍內的處方權，在醫師的指導下可開具處方。在汪苗等[13]關于?？崎T診護士處方權的調查研究中發現醫護人員贊成對于本科學歷、工作年限≥5年、職稱為中級以上護士擁有處方權，同時發現碩士研究生較大專學歷護士更愿意申請擁有處方權。但是國內明確保護護士處方權的法律法規仍不完善，衛生行政部門應結合地區情況建立相應規章制度，促進我國?？谱o士門診發展。

3 各?？谱o理門診服務內容與效果

PICC門診、傷口/造口門診、糖尿病門診是我國目前各級醫療機構廣泛開設的?？谱o理門診，其坐診人員資質、服務范疇、資源配置、服務程序和考核機制等方面已發展成熟并形成一定規范[14～16]。此外，較常見的專科護理門診還包括心血管病、認知、腫瘤、骨科、兒科?？谱o理門診，以下就其服務內容和效果做簡要介紹。

3.1 心血管病?？谱o理門診心血管病?？谱o理門診將是目前降低心血管病治療成本和提高治療效果的較好選擇。心力衰竭是最重要的公共衛生問題之一，主要與其發病率、死亡率和較高的醫療費用有關[17]。在發達國家成人心力衰竭的發病率達到1%～2%，其中年齡≥70歲老年人比例占到10%以上，是該年齡組再住院的主要原因[18]，目前，幾乎所有瑞典醫院都設有心力衰竭專科護理門診。2015年《中國心力衰竭的流行病學概況》顯示[19]，心力衰竭在我國有著較高發病率和患病率，并呈不斷增長的趨勢，已成為嚴重影響我國居民健康的重要公共疾病，此外心力衰竭患者出院后的長期預后仍然很差，心力衰竭疾病的社會負擔日益加重。

護士主導的心血管病專科護理門診的管理計劃是隨訪和疾病健康教育，內容包含患者健康教育咨詢、飲食指導、每日體重和血壓監測、心力衰竭警告臨床癥狀識別以及監測治療依從性[20]。研究表明，與常規護理相比，心血管病?？谱o理門診能促使患者堅持藥物治療，顯著降低再入院和死亡率[21]。一項針對12項臨床試驗納入9840位心血管病患者的系統回顧和meta分析[22]研究指出?？谱o理門診可降低CVD患者全因死亡率，預防心肌梗死并提高藥物依從性。

3.2 認知?？谱o理門診認知障礙是個體日常生活活動能力和/或學習能力等認知功能減退的癥狀綜合征。流行病學調查顯示，我國65歲以上人群癡呆患病率為5.14%～7.3%[23]，但我國綜合醫院認知專科門診的醫生數量遠不能滿足老齡化社會認知障礙患者急劇增多的需要[24]，從而促進認知?？谱o理門診的發展。認知訓練?？谱o理門診的運行模式可執行醫護合作型，服務主旨是通過制定個體化認知功能訓練方案，為患者及家屬提供系統化、全面的健康教育和居家指導。

澳大利亞的認知?？谱o理門診的護士通過對門診來訪者隨訪的質性研究發現[25]：認知?？谱o理門診工作重點是保持認知門診患者當前的能力和生活方式，幫助患者提前計劃和決策有關未來生活方式改變。在我國，喬雨晨等[26]認為認知功能訓練護理門診可加強認知障礙患者的延續性護理，形成門診-住院-居家的閉環管理，滿足居家認知障礙患者的需求，提高了患者的滿意度。

3.3 各腫瘤?？谱o理門診隨著老齡化社會的加劇，腫瘤發病率明顯升高并影響患者的壽命及生存質量。Kearney教授于1999年提出腫瘤?？谱o理門診模式并得到廣泛推廣。

以護士為主導的肝細胞癌監測診所是一種可接受和有效監測肝硬化患者的方法，可及時識別肝癌或肝失代償患者，及時干預治療疾病，減少醫生監測工作量，緩和醫療資源緊張提升治療結果和提高生存率。一項澳大利亞肝癌檢測?？谱o理診所的回顧性分析表明[27]，該診所接收醫生轉診的需要密切監測病情的患者。護士根據指南建議監測患者復查疾病指標及復查次數時間，所有臨床意義異常的結果都會告知肝病專家或顧問，他們會立即安排適當的后續檢查如超聲、CT或者磁共振成像(MRI)掃描。此外，每隔兩周放射科醫生、肝病專家、護士和外科醫生舉行一次多學科肝癌會議，會上總結分析每個異常的案例。當最終被確認或懷疑肝癌時，多學科小組為病人制定治療計劃，患者從護士領導的診所出院，并前往醫療診所進行治療。

我國2017年一項對乳腺腫瘤護理門診的研究顯示[28]，通過對乳腺腫瘤出院再就診患者康復鍛煉、淋巴引流、健康教育和延續護理等服務，滿足了患者不同的健康需求，提高了患者滿意度及醫院的整體服務形象，為護士的職業發展開辟了新途徑。

3.4 骨科護理門診在我國現有國情下，骨科患者術后主要在家進行康復功能鍛煉，及時接受正確的康復鍛煉指導，是骨折治療有效預后的重要組成部分。據預測到2030年我國人口分布有四分之一是60歲以上老年人，伴隨人口學特征的改變，老年人骨質疏松所致骨折等疾病是現代社會即將面臨的重要衛生挑戰。面對挑戰，骨科護理門診既能緩解緊張壓力，又促使護理專業學科得到發展。文獻報道[29]，骨科護理門診出診形式可采納獨立型專科護理門診。出診人員可以由一位高級執業護士和一位助手組成，其中高級執業護士負責肢體功能評估、康復功能指導、骨科相關或基礎疾病健康教育、用藥指導等工作；助手主要負責健康狀況登記、輔助器械使用指導、拆線和心理疏導等工作。目前接診對象主要為骨創傷科出院后患者。實踐表明骨科護理門診的有效運行，使患者出院后的延續跟蹤醫療需求得到最大化的滿足，提高患者依從性及自我管理效能[30]，減輕了醫生工作量，使醫生更好投入到手術和疾病的治療中。

3.5 兒科專科護理門診十八屆五中全會提出“全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策”后，高齡產婦人數較前明顯增多。高齡產婦妊娠期合并癥明顯多于非高齡產婦[31]。多項研究證明[32，33]，高齡產婦是影響新生兒疾病的危險因素，為促進高質量的人口結構學構成，應積極做好嬰幼兒衛生保健服務。2017年，查家奕等[34]對育兒?？谱o理門診進行調查研究，該門診主要為全身運動質量評估可疑的高危兒提供家庭訓練指導，該研究通過比較得出2017年就診異常兒童的康復干預率明顯高于2016年異常兒童，同時很多研究也表明對高危兒進行早期干預的效果是肯定的，預防其智力傷殘具有重要意義[35]。因此，兒科?？谱o理門診的建立是對篩查出后期可能患有嚴重殘障的高危兒的康復干預的一個有效措施。

綜上所述，國內外研究表明，專科護理門診不同于醫療門診，其工作重點是鼓勵健康人自我保健及患者自我護理[36]，改善生活方式、延緩疾病進展，促進康復。?？谱o理門診與醫療門診相輔相成，可滿足病人和社會需求。目前我國?？谱o理門診的發展較快，但?？崎T診護士培訓、資質審核及處方權等方面目前尚不統一。提高社會對?？谱o理門診的認識，建議研究開發相對統一的門診服務范疇及實踐模式將有利于人類健康和促進社會就醫環境良好發展。