微創復位鋼板內固定治療老年跟骨骨折的臨床觀察※

巫松輝,陳海波,陳志云,溫財源,陳曉明

(廣東省普寧市人民醫院,廣東 揭陽 515300）

跟骨骨折是臨床常見的跗骨骨折,雖不會危及患者生命安全,但跟骨骨折多累及關節面,若處理不當將明顯增加距骨下關節炎發生率,影響患肢功能,進而影響患者生活質量。移位的關節內跟骨骨折是致殘性疾病,目前臨床針對該類患者主要采用手術復位內固定治療[1]。經外側L型切口可充分顯露前外側骨折塊及距下關節,便于臨床醫師對患者進行骨折復位,但該術式創傷較大,對軟組織造成嚴重損傷,同時對局部皮膚血供造成影響,在一定程度上也會增加術中出血量及術后切口感染的風險,老年患者尤為突出。隨著現代醫學模式及微創技術的迅速發展,微創手術在跟骨骨折的臨床治療中得到廣泛普及與應用[2]。本文探討微創復位鋼板內固定術治療老年跟骨骨折的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月普寧市人民醫院收治的24例老年跟骨骨折患者的臨床資料,按照隨機數字表法分為對照組(8例）和研究組(16例）。對照組男5例,女3例;年齡60～77 歲,平均(69.17±2.35）歲;骨折原因:高處墜落傷3例,交通事故3例,摔傷2例。研究組男9例,女7例;年齡60～78歲,平均(69.25±2.74）歲;骨折原因:高處墜落傷8例,交通事故5例,摔傷3例。兩組患者年齡、疾病、骨折原因、性別等一般資料比較,差異均無統計學意義(P ＞0.05）,具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 因個人原因進行保守治療。主要以手法牽拉、加壓復位后石膏外固定4周。患者呈仰臥位,患足呈跖屈位;在腰部脊神經阻滯麻醉下,一助手壓緊患肢小腿跟腱處,術者雙手交叉,雙手緊握患足根部行向心擠壓,同時上下左右搖動患足根部,以拉長短縮的跟骨,并向下牽拉,恢復跟結節關節角。反復進行上述動作,由骨擦音響動至無骨擦音時,與健足比較長、寬、高等對稱性后進行石膏托包裹固定。拍攝跟骨側位及軸位X 線片,觀察復位情況。復位滿意后,觀察石膏托松緊度,不宜過緊或過松,4周左右拆除石膏,常規攝片,觀察跟骨對位及愈合情況。

2.2 研究組 采用微創復位內固定術治療。患者行腰硬聯合麻醉,麻醉后協助患者取側臥位,自外踝尖下約1 cm 處向第4跖骨基底做一長約4 cm 的橫切口,注意保護腓腸神經。牽開腓骨長短肌,鈍性分離跗骨竇脂肪墊,適當剝離跟骨外側壁骨膜,并向外掀開跟骨外側壁,顯露塌陷的跟骨關節面,并向上翹起關節面,必要時采用3.5 mm 克氏針撬撥輔助,使內側半關節面與跟骨外側半關節面對合平整、嚴密,并與距骨下關節面平行,配合手法按壓,恢復跟骨寬度。C 型臂機透視下觀察Bohler角及Gissane′s角恢復良好后,將修整、塑形好的鎖定鋼板置于患者跟骨外側壁,鋼板前端接近跟骰關節處,后端接近跟骨結節處,中間對應于內側載距突,術中酌情植骨,經皮擰入鎖定螺釘固定,再次采用C 型臂機透視確認跟骨復位滿意。術畢關閉切口。術后常規使用抗生素5 d預防切口感染,抬高患肢,鼓勵早期行足趾關節活動,適當進行下肢肌肉鍛煉及康復活動,定期復查X 線片,根據復查情況8～12周開始負重活動,隨訪6～24個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組患者手術前后Bohler角、Gissane′s角、術后骨折愈合率及手術前后視覺模擬量表(VAS）評分及美國矯形足踝協會(AOFAS）[3]評分。

3.2 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s）表示,采用t檢驗;計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1）Bohler角及Gissane′s角比較 術后,研究組Bohler角及Gissane′s 角均較術前明顯改善(P ＜0.05）;對照組Bohler角較術前明顯改善(P＜0.05）,但手術前后Gissane′s 比較,差異無統計學意義(P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年跟骨骨折患者手術前后Bohler角及Gissane′s角比較(°,±s）

表1 兩組老年跟骨骨折患者手術前后Bohler角及Gissane′s角比較(°,±s）

注:與本組術前比較,△P＜0.05

(2）骨折愈合率比較 研究組骨折愈合率為100.00%,顯著高于對照組的87.50%,差異有統計學意義(P＜0.05）。

(3）VAS、AOFAS評分比較 術前,兩組患者VAS評分、AOFAS 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05）。術后,兩組患者VAS 評分、AOFAS評分均較術前明顯改善(P＜0.05）,且研究組VAS 評分顯著低于對照組(P＜0.05）,AOFAS 評分顯著高于對照組(P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年跟骨骨折患者視覺模擬量表評分及美國矯形足踝協會評分比較(分,±s）

表2 兩組老年跟骨骨折患者視覺模擬量表評分及美國矯形足踝協會評分比較(分,±s）

注:與本組術前比較,△P＜0.05;與對照組術后比較,▲P＜0.05

4 討論

跟骨骨折屬于臨床常見疾病,好發于成年人,多由高處墜落或擠壓損傷所致。跟骨解剖學結構異常復雜,且周圍軟組織保護作用較弱,跟骨骨折的臨床治療有較大困難。跟骨骨折早期處理不當可能遺留不同程度的后遺癥,主要包括跟骨負重疼痛、創傷性關節炎等[4]。隨著社會老齡化加劇,低能量損傷的骨質疏松老年人也成為跟骨骨折的高發人群。保守治療及手術治療是臨床針對老年性跟骨骨折的主要手段,但保守治療效果不佳,而手術復位內固定術引起的并發癥常引起臨床爭議。隨著微創理念及手術技術的迅速發展,微創復位內固定術憑借其創傷小、愈合速度快、并發癥少等優勢廣泛應用于臨床,且療效顯著,已逐漸取代傳統開放性復位內固定術,成為跟骨骨折患者的首選治療方式[5]。微創復位鋼板內固定術采用鋼板內固定材料,能較好地適應踝關節及距跟舟關節生物力學的特點,減少正常運動對骨質結構及骨膜的損傷,有利于患者早期康復,對跟骨高度進行重建,防止跟骨高度再次丟失;固定效果理想,能與旋轉及軸向應力作用進行有效對抗;可減少患處周圍組織剝離,保護血液供應和血循環,減少并發癥;應用克氏針進行撬撥,避免破壞骨折處的血運,促進骨折愈合。本研究結果顯示,微創治療術后Bohler角、Gissane′s角均較術前明顯改善,骨折愈合率高。兩組患者術后VAS評分、AOFAS評分均較術前明顯改善;術后,研究組VAS評分顯著低于對照組,AOFAS評分顯著高于對照組,表明微創復位鋼板內固定術對老年跟骨骨折患者治療效果更加理想,可明顯改善足部功能,降低并發癥發生率,與當前研究結果基本一致[6-8]。與克氏針內固定術治療效果比較,微創復位鋼板內固定可更好地修復塌陷關節面,復位游離骨塊,可有效彌補前者的不足之處。

綜上所述,微創復位鋼板內固定術創傷小,術后并發癥發生率低,可有效預防或減少術后并發癥的發生,進一步促進術后愈合。微創復位鋼板內固定術治療老年跟骨骨折患者具有重要的臨床意義,對增強骨折固定效果,改善患者足部功能,減少術后并發癥等具有積極作用。