中心靜脈血氧飽和度監測在機械通氣患者脫機過程中的意義※

張小飛,張彩萍,王耀勇

(山西醫科大學汾陽醫院,山西 汾陽 032200）

影響機械通氣患者在重癥監護病房住院時間和病死率的危險因素很多,其中上機時間長是重要的影響因素。脫機過程失敗會增加死亡風險,對脫機過程的評估,上機時間長短是第一步也是最重要的一步[1]。有創機械通氣治療可有效提升患者通氣情況,但相關研究報道顯示,持續有創機械通氣治療可產生呼吸機依賴,降低一次脫機成功率[2]。機械通氣患者通過自主呼吸試驗(SBT）后,根據病情進行拔管,但符合拔管標準的少數患者仍出現拔管失敗(EF）,臨床研究表明使用現有方法進行脫機,患者拔管失敗率較高。臨床中多種因素決定機械通氣患者是否能成功脫機且拔管,如何早期判斷發生呼吸機依賴,并給予恰當干預,目前仍未有較好的治療方法[3]。目前對脫機參數的研究是臨床熱點,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2）是反映氧需平衡和組織氧供的敏感指標,本研究旨在探討ScvO2監測對機械通氣患者脫機結果的預測價值,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月山西省汾陽醫院呼吸科重癥病房收治的60例機械通氣患者,男32例,女28例;平均年齡(60.3±5.4）歲;機械通氣時間均超過48 h,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD）22例,膿毒癥18例,中毒7例,腦血管病5例,心臟病8例。根據是否拔管成功分為脫機成功組(42例）和脫機失敗組(18例）。脫機成功組平均年齡(61.1±4.3）歲;其中男24例,女18例;脫機失敗組平均年齡(60.8±4.5）歲;其中男10例,女8例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05）。

1.2 診斷標準 符合2006年中華醫學會重癥醫學分會《機械通氣臨床應用指南》規定的經口氣管插管指征[4]。

1.3 排除標準 氣管切開者;意識不清,不能配合者;神經系統疾病者;不能通過SBT 者。

2 研究方法

評估患者達到脫機條件后,在脫機前測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2）(正常參考范圍:70%～75%）及動脈血氧合指數(PaO2/FiO2）,然后脫機,給予吸氧3～5 L/min,進行SBT 試驗,在脫機0.5 h 后再次測定Scv O2及PaO2/FiO2。若患者在脫機0.5 h內出現如下情況視為SBT 脫機失敗。SBT 脫機失敗的評定標準[4]:呼吸頻率/潮氣量(f/VT）＞105次/(min·L）;自主呼吸VT＜4 mL/kg;f＜8次/min或＞35次/min;動脈血氧飽和度＜0.90;心率(HR）＞140次/min、變化＞20%或出現新的心律失常。

3 研究結果

3.1 觀察指標 比較兩組患者ScvO2、PaO2/FiO2的變化情況。脫機成敗標準:脫機后72 h不需再次插管與機械通氣者為脫機成功,反之為脫機失敗。對能夠耐受2 h SBT 的患者拔除氣管插管,若拔管患者在48 h內因呼吸衰竭需再次氣管插管視為拔管失敗,反之為拔管成功。

3.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s）表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果 脫機前,兩組患者Scv O2、PaO2/FiO2比較,差異均無統計學意義(P＞0.05）。脫機后,脫機成功組0.5 h的Scv O2、PaO2/FiO2均明顯高于脫機失敗組(P＜0.05）。脫機成功組脫機前后ScvO2、PaO2/FiO2比較,差異均無統計學意義(P＞0.05）;脫機失敗組ScvO2、PaO2/FiO2均明顯低于脫機前(P＜0.05）。見表1。Scv O2下降7%以上者共16例,脫機失敗組14例。

表1 兩組機械通氣患者脫機前與脫機后0.5 h中心靜脈血氧飽和度、動脈血氧合指數比較(±s）

表1 兩組機械通氣患者脫機前與脫機后0.5 h中心靜脈血氧飽和度、動脈血氧合指數比較(±s）

注:與本組脫機前比較,△P＜0.05;與脫機失敗組脫機后比較,▲P＜0. 05;1.kPa＝7.5 mm Hg

4 討論

機械通氣是危重患者重要的生命支持手段,可以有效改善動脈血氧,支持肺泡通氣,維持和增加肺容量,減少呼吸肌做功[5-6],但機械通氣可導致相關并發癥,如呼吸機相關肺炎、肺損傷、呼吸機相關的膈肌功能不全等[7]。因此,選擇合適的脫機參數和脫機方法是至關重要的環節。臨床僅通過評估通氣功能判斷是否能脫機比較局限,近年來隨著對脫機參數研究的深入,目前ScvO2是臨床研究的熱點。本研究中通過監測機械通氣患者脫機前后的ScvO2變化情況,得到脫機成功組脫機前后的ScvO2下降值較脫機失敗組小。ScvO2下降7%以上者共16例,14例脫機失敗。ScvO2下降值可為預測臨床脫機失敗提供有效參考指標。因ICU 患者中心靜脈導管廣泛應用,使ScvO2檢測十分方便。臨床放置人肺動脈漂浮導管風險大、價格貴,給監測PaO2/FiO2帶來困難,限制了PaO2/FiO2的應用,故采用ScvO2作為研究指標證明脫機是否成功具有重要意義。研究表明,ScvO2下降達到4.5%以上,是再插管的高危因素,其特異性為95%,敏感性為88%[8]。ScvO2與PaO2/FiO2之間具有很強的相關性,二者具有相同的變化趨勢。

綜上所述,目前機械通氣的脫機是一個復雜問題,減少呼吸機相關性肺炎發生,降低病死率對脫機困難患者非常重要,故把握好脫機時間窗至關重要。目前用于評價機械通氣患者維持自主呼吸的脫機參數很多,其中Scv O2較其他常用指標可提高預測脫機的準確性,對指導SBT 脫機有較大意義。本研究表明,脫機成功組患者氧合指數明顯高于脫機失敗組,考慮脫機失敗組患者也可能有其他原因導致撤機成功率降低,如其他基礎疾病、多臟器功能不全等,需要臨床日后進一步完善資料研究探討。