谷氨酰胺強化早期腸內營養在重癥急性胰腺炎中的應用

馬小青,張學軍

(山西省汾陽醫院,山西,汾陽 032200）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP）是目前臨床極為兇險的疑難危重癥之一,因其進展迅速、全身性損傷、并發癥多、病程遷延、病死率高等特點成為公認的難治性疾病之一[1]。患者患病后代謝水平較高,易導致營養不良,且機體抵抗力下降,營養支持是治療SAP 的重要手段[2]。研究表明,SAP 除采用手術、藥物治療外,給予早期腸內營養支持可增強機體抵抗力,提高腸黏膜屏障功能[3]。谷氨酰胺是人體內儲存量最多的游離氨基酸之一,是腸道黏膜上皮細胞和免疫細胞的能源物質,對維持小腸代謝、結構和功能的完整具有重要作用[4]。SAP 發病時,機體對谷氨酰胺的需求量顯著增加,若不能及時有效補充谷氨酰胺,將嚴重影響機體腸道屏障功能,導致腸道通透性增加,進而使代謝紊亂、負氮平衡、免疫功能低下等情況的發生[5]。2016年急性胰腺炎診治指南推薦在SAP 的營養支持治療過程中應注意補充谷氨酰胺。本研究觀察谷氨酰胺強化早期腸內營養對SAP 患者白蛋白(ALB）、前白蛋白(PA）及C-反應蛋白(CRP）的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月山西省汾陽醫院收治的60例SAP患者,按照隨機數字表法將患者分為對照組和研究組,每組30例。對照組男16例,女14例;平均年齡(49.78±9.62）歲;膽源性12例,高脂血癥性10例,酒精性7例,其他1例;平均營養風險評分(3.98±0.58）分。研究組男17例,女13例;平均年齡(50.21±8.74）歲;膽源性15例,高脂血癥性8例,酒精性5例,其他2例;平均營養風險評分(4.22±0.62）分。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入標準 符合《中國急性胰腺診治指南》中重癥急性胰腺炎的診斷標準[6],并經CT 確診;營養風險評分≥3分;腸內營養治療期間不進食其他食物;簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎等功能異常者;腸道動力衰竭或完全性腸梗阻無法行腸內營養者;嚴重免疫功能障礙或應用免疫抑制劑治療者;嚴重消化道出血者;病史不明或臨床資料不全者。

2 治療方法

兩組患者入院后均給予胃腸減壓、補液、鎮痛、抑制胰腺外分泌、胰酶抑制劑應用、抗感染、積極糾正電解質及酸堿平衡紊亂、對癥等常規治療。

2.1 對照組 給予腸外腸內營養治療。入院后先禁食,通過中心靜脈置管進行腸外營養支持,腸外營養物質包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳及微量元素和維生素。血流動力學穩定后2～7 d內逐漸減少腸外營養支持,增加腸內營養支持,最終完全過渡為腸內營養支持。腸內營養支持均為國產短肽型腸內營養聚合劑(力存,上海勵成營養品科技有限公司產品,生產許可證編號SC20132067100019）,能量密度為4.184 kJ/mL,目標熱量均按照25～30 kcal/kg給予。營養支持時間為2周。

2.2 研究組 給予谷氨酰胺強化早期腸內營養治療。先采用250～500mL5%葡萄糖慢速注入,無腹痛、腹脹等癥狀后,于入院48 h內開始行早期腸內營養支持,加用0.4 g/kg谷氨酰胺,首日以1/2濃度250 mL、溫度35～40 ℃、30～40 mL/h的速率經鼻空腸營養管泵入。視患者耐受情況,遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則調整輸注劑量和滴速,5～7 d內達到目標熱量。營養支持時間為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 于治療前及治療1、2周后分別采集患者空腹靜脈血,檢測并記錄ALB、PA、CRP水平。

3.2 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s）表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果 治療前,兩組患者的ALB、PA、CRP 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05）。治療1、2周后,兩組患者ALB、PA 水平均明顯高于治療前(P ＜0.05）,CRP水平明顯低于治療前(P＜0.05）,且研究組ALB、PA 水平均明顯高于對照組(P＜0.05）,CRP 水平明顯低于對照組(P＜0.05）。見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后白蛋白、前白蛋白及C-反應蛋白水平比較(±s）

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后白蛋白、前白蛋白及C-反應蛋白水平比較(±s）

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05

4 討論

SAP是患者自身胰腺組織因胰酶異常激活而導致的水腫、消化與壞死,使患者產生高代謝、增加蛋白分解代謝、嚴重低蛋白血癥,進而出現惡心、嘔吐、腹痛、發熱等臨床表現,其本質為炎癥反應[7]。營養治療是有效改善SAP患者機體代謝狀態并促使其各項生化指標較快恢復的重要手段,空腸內營養支持在改善患者營養狀況的同時,可有效保護腸道屏障功能,降低感染等并發癥發生率,且不會對胃腸道造成嚴重影響[8]。營養支持方法包括腸內營養支持和腸外營養支持。目前腸內營養支持被認為是重癥胰腺炎患者營養支持的首選[9]。研究表明,腸內營養治療可能存在一個狹窄的“治療窗口”,在最初的48 h 優先選擇腸內營養支持可以保護SAP患者腸黏膜屏障功能,促進腸上皮細胞再生,減少細菌移位,抑制炎性遞質釋放[10]。PETROV 等[11]通過隨機對照研究發現,發病2 d內實施腸內營養可明顯降低多器官功能衰竭及繼發感染等并發癥發生率。

急性胰腺炎發病時腸黏膜水腫、缺血及壞死會導致腸道細菌內毒素進入血液循環,從而加重全身炎癥反應,故維持腸道黏膜正常功能是急性胰腺炎的關鍵。谷氨酰胺既是蛋白質合成的前體物質、腸上皮的主要能量來源,又是還原型谷胱甘肽(GSH）的前體,而GSH 是細胞內抗氧化防御系統的重要組成部分。谷氨酰胺能促進腸黏膜細胞的更新和再生,保持其超微結構的完整性,防止細菌易位和腸道毒素入血,增強腸黏膜的抗氧化能力。

本研究中,研究組于入院48 h內應用谷氨酰胺強化早期腸內營養,治療后1、2周后分別檢測兩組患者ALB、PA 及CRP 水平,結果顯示,研究組同期營養指標改善情況明顯優于對照組(P＜0.05）,表明早期腸內營養配合谷氨酰胺可有效改善患者營養狀況;研究組炎癥指標改善情況明顯優于對照組(P＜0.05）,表明谷氨酰胺強化早期腸內營養較腸外腸內營養可更快減輕SAP患者的炎癥反應。

綜上所述,谷氨酰胺強化早期腸內營養可以有效改善SAP患者營養狀況,在控制炎癥反應中有明顯優勢。