神經肌肉電刺激療法聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙的效果

吳桂煥

[摘要]目的 研究神經肌肉電刺激療法（NMES）聯合吞咽功能訓練治療腦卒中（CAV）后吞咽障礙的效果。方法 選取2018年2月～2019年2月我院收治的68例CAV后吞咽障礙患者，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各34例。試驗組采用NEMS療法聯合吞咽功能訓練，對照組僅采用吞咽功能訓練，比較兩組的治療總有效率、治療前后舌骨喉復合體動度情況。結果 通過洼田飲水試驗，試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療前舌骨喉復合體動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組治療后舌骨上移和前移均大于治療前，且大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組治療后舌骨上移和前移與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療前后甲狀軟骨上移和前移比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論NMES療法聯合吞咽功能訓練可明顯改善CAV后吞咽障礙患者的吞咽功能，可在臨床推廣應用。

[關鍵詞]神經肌肉電刺激;吞咽功能訓練;腦卒中;吞咽障礙;治療效果

[中圖分類號] R743.33 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0100-03

Effect of neuromuscular electrical stimulation therapy combined with swallowing function training on dysphagia after stroke

WU Gui-huan

Department of Rehabilitation， Jiangmen Xinhui District People′s Hospital， Guangdong Province， Jiangmen ? 529100， China

[Abstract] Objective To study the effect of neuromuscular electrical stimulation therapy （NMES） combined with swallowing function training on dysphagia after stroke （CAV）. Methods A total of 68 patients with post-CAV dysphagia from February 2018 to February 2019 were selected and divided into the experimental group and the control group according to random number table method， 34 cases in each group. The experimental group treated with NEMS therapy combined with swallowing function training and the control group treated with swallowing function training. Total effective rate and motility of the hyoid laryngeal complex before and after treatment were compared between two groups. Results Through the Putian drinking water test， the total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the motility of the hyoid laryngeal complex between the two groups before treatment （P>0.05）. The up-and-forward movement of the hyoid bone after treatment in the experimental group were not only greater than that before treatment， but greater than the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the upward movement and forward movement of the hyoid bone before and after treatment in the control group （P>0.05）. There were no significant differences in the up-and-forward thyroid cartilage between the two groups before and after treatment （P>0.05）. Conclusion NMES therapy combined with swallowing function training can significantly improve the swallowing function of patients with dysphagia after CAV， which can be applied in clinic.

[Key words] Neuromuscular electrical stimulation; Swallowing function training; Stroke; Dysphagia; Therapy effect

腦卒中（CAV）是我國致死率首位疾病，由于神經損傷導致患者殘疾癱瘓，約一半患者存在吞咽障礙[1]。吞咽障礙指食物從入口到達胃中的過程存在障礙，可表現為飲水嗆咳、進食嗆咳及緩慢等，易導致吸入性肺炎，增加患者的住院率和延長住院時間，給患者健康和回歸社會提出挑戰[2-3]。目前對此類患者無有效的藥物治療，主要以康復治療和物理治療為主，包括吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激療法（NMES）等[4]。NMES是通過電刺激參與吞咽動作的神經肌肉，使其逐漸恢復正常功能。侯玉琴等[5]指出NMES聯合吞咽功能訓練有較好的療效，但仍存在爭議，為了提供更多的循證醫學證據，現進行本研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2月～2019年2月我院收治的68例CAV后吞咽障礙患者，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各34例。試驗組中，男21例，女13例;年齡50～77歲，平均（60.23±8.45）歲;病程13～29 d，平均（16.88±6.24）d;腦出血4例，腦梗死30例。對照組中，男15例，女19例;年齡49～75歲，平均（58.92±9.21）歲;病程13～27 d，平均（17.14±6.80）d;腦出血3例，腦梗死31例。納入標準：所有患者診斷均符合《腦血管病診斷標準》[6]并均經CT或MRI等檢查確認為急性CAV;均意識清楚，可自主配合研究并簽署知情同意書;均存在吞咽障礙表現并經洼田氏飲水試驗評定為3～5級。排除標準：患有嚴重肝腎功能不全、腫瘤、嚴重感染、精神障礙疾病可影響實驗結果的疾病;體內有心臟起搏器等金屬置入物;曾接受過吞咽康復訓練、NMES或對電極片過敏者。本研究已經我院醫學倫理委員批準。兩組的性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均予以常規CAV藥物治療以降顱內壓、營養神經細胞、改善腦組織循環等。

對照組進行吞咽康復訓練，包括基礎訓練和攝食訓練。基礎訓練在餐前20 min用冰棉棒刺激患者腭弓、舌根部、軟腭、咽后壁，同時做吞咽動作，每次刺激15下，3次/d，每周治療5 d，3周為1個療程。基礎訓練結束后進行攝食訓練，患者半坐位，頭部略向前屈曲，將食物放在健側舌后部或健側頰部，一口量為原則，配合點頭吞咽、交互吞咽或側屈吞咽等吞咽技巧，所選食物依次為糊狀食物、稀流質、半固體和固體食物，由易至難。每次訓練20 min，1次/d，每周治療5 d，3周為1個療程。

試驗組采用NMES+吞咽康復訓練。吞咽康復訓練操作與對照組相同。用BHD-1A型號的低頻治療儀（威海市博華醫療設備有限公司）進行NMES治療，雙向方形波，設置波寬為700 ms，電刺激強度0～25 mA，頻率70 Hz，將2塊電極片分別置于雙側頦舌骨肌運動點位置，另2塊分別置于雙側下頜舌骨肌運動點位置，所有電極片均處于頸部中線雙側垂直位置，根據患者耐受程度調節電刺激強度，保證引起肌肉收縮，并在肌肉收縮時，囑患者主動做吞咽動作。電刺激每次30 min，1次/d，每周治療5 d，3周為1個療程。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組治療總有效率和治療前、治療1個療程后的前后舌骨喉復合體動度情況。療效判定利用在治療前后洼田飲水試驗對患者吞咽功能進行評估。①洼田飲水試驗：患者取端坐位，飲用30 ml溫水，根據飲水情況可分為5級，級別越低，患者吞咽功能越好。療效判定如下，痊愈：飲水試驗1級，即患者吞咽功能恢復正常。顯效：治療后，患者飲水試驗增加2級及以上;有效：治療后，患者飲水試驗增加1級;無效：治療前后患者吞咽障礙情況無明顯變化。總有效=痊愈+顯效+有效。②患者直立于電視X線透視機前，記錄治療前后舌骨喉復合體動度情況，包括舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移及甲狀軟骨前移。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療總有效率的比較

通過洼田飲水試驗，試驗組治療總有效率為97.06%，高于對照組的76.47%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后舌骨喉復合體動度情況的比較

兩組治療前舌骨喉復合體動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組治療后舌骨上移和前移均大于治療前，且大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組治療后舌骨上移和前移與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療前后甲狀軟骨上移和前移比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

吞咽障礙指吞咽食物時感到困難，包括口腔期、咽期及食管期，主要表現為流延、嗆咳等，使患者無法正常進食，水分及營養物質攝入不足，且增加吸入性肺炎等感染率[7]。而CAV有高發病率、高致殘率和高死亡率的特征，許多患者存在不同程度的吞咽障礙，嚴重影響患者的病情恢復、營養攝取和回歸社會[8]。有研究[9]顯示神經肌肉電刺激療法對患者副作用小，易操作，對CAV后吞咽障礙患者有較好的療效，但其循證醫學證據不足，故為進一步探究其療效，進行本研究。

通過洼田飲水試驗，試驗組治療總有效率高于對照組，這與成傳霞[10]的研究結果一致。吞咽動作的完成涉及咽部等肌肉和神經支配，而冷刺激可刺激口腔中神經，促進其感覺運動能力恢復，而自主吞咽動作可鍛煉口腔、咽部等肌肉，促進其運動能力恢復。NMES通過電刺激頦舌骨肌、下頜舌骨肌等，加快血液循環，避免肌肉萎縮，促進肌肉收縮，刺激相應神經元，反復興奮腦干和大腦皮質高級中樞，并多次刺激促進患側神經中樞建立新的通路，改善患者吞咽功能[11-12]。

試驗組治療后舌骨上移和前移均大于治療前，且大于對照組（P<0.05），提示試驗組治療后舌骨的移動度增加，吞咽時可更好地遮住氣管，減少嗆咳發生率，這與劉有山[13]的研究結果一致。吞咽反射要舌骨的上下肌群協調合作，而NMES通過電刺激頦舌骨肌、下頜舌骨肌等淺層肌肉，使肌肉被動收縮，增加肌力，避免失用性萎縮，也可促進血液循環，營養相應的神經肌肉，最終使舌骨運動幅度增加[14]。而甲狀軟骨的運動幅度無明顯變化主要是因為電刺激的深度有限，對甲狀舌骨肌的刺激不足。正常的吞咽反射不僅要相應肌群肌力足夠，也要良好的感覺反饋，各個肌群才能協調運作[15]。本研究實驗樣本較少，研究時間短，且存在不同程度的主觀及客觀誤差，引起實驗結果不準確，還需進一步探討。

綜上所述，NMES療法聯合吞咽功能訓練可明顯改善CAV后吞咽障礙患者的吞咽功能，可在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]鄭潔.神經肌肉電刺激配合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效評估[J].臨床醫藥文獻雜志，2108，5（71）：50.

[2]李晏.神經肌肉電刺激聯合康復訓練對不同病理特點急性腦卒中患者吞咽障礙的療效[J].中國老年學雜志，2108， 38（1）：87-90.

[3]袁繪，于龍娟，謝珊.神經肌肉電刺激聯合吞咽法治療急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的療效分析[J].第二軍醫大學學報，2018，19（9）：1052-1055.

[4]趙雪琴，徐永能，黃巧.老年患者卒中后吞咽困難康復護理的研究進展[J].當代護士，2018，（9）：10-12.

[5]侯玉芹，侯慧玲，王玥，等.腦卒中后吞咽功能障礙病人康復護理實踐與研究[J].全科護理，2015，13（21）：2080-2081.

[6]王新德.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996， 29（6）：379-381.

[7]朱寧，溫莎，劉劍，等.神經肌肉電刺激結合針刺對腦卒中患者吞咽功能障礙的治療效果[J].寧夏醫科大學學報，2018， 40（4）：443-446.

[8]黃崧華，白玉龍，陳嬋.對側控制型功能性電刺激對腦卒中患者上肢功能恢復的影響[J].中國運動醫學雜志，2018， 37（6）：519-523.

[9]劉晟，孟憲梅.神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展及啟示[J].護理研究，2019，33（1）：63-67.

[10]成傳霞.神經肌肉電刺激聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的效果評價[J].心血管外科雜志，2018，7（4）：629-630.

[11]崔鈺瓊，宋琴琴，葉慧敏，等.神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響[J].天津護理，2018，26（4）：421-424.

[12]李冰潔，張通，李芳.神經肌肉電刺激對卒中后吞咽障礙治療作用的研究[J].中國卒中雜志，2017，12（3）：207-213.

[13]劉有山.神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效及其對舌骨喉復合體動度的影響[J].中華全科醫學，2017，15（10）：1782-1785.

[14]馬夢良.吞咽障礙的治療新進展[J].深圳中西醫結合雜志，2018，28（10）：187-189.

[15]談巧玲，黃敬.NMES對腦卒中急性期吞咽障礙的臨床療效觀察[J].卒中與神經疾病，2018，25（4）：401-403，414.

（收稿日期：2019-06-27 ?本文編輯：崔建中）