重度肥胖老年病人手術室外麻醉處理1例

1 病例資料

病人,男,73歲,身高1.73 m,體質量120 kg,體質量指數(BMI)為40.1,腹圍146 cm。“上腹脹痛3 d”入院,入院后完善相關檢查,血生化檢查提示:γ-谷氨酰轉移酶為235 U/L;腹部彩超:膽囊結石，膽總管擴張,直徑≥1 cm;核磁共振提示:膽囊結石,膽管結石;心電圖示:T波改變,心肌損害。診斷為“膽囊結石,膽總管結石,慢性膽囊炎,高血壓,前列腺癌術后,重度肥胖”,擬在全身麻醉下行經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)+膽道探查取石術。

病人入ERCP室后,心率(HR)為75次/min,血氧飽和度(SpO2)為97%,血壓為 136/86 mmHg,呼吸為14次/min。開放靜脈通道,取俯臥位,2 L/min鼻導管吸氧。靜脈泵注右美托咪定負荷量0.8μg/kg(200μg/2 mL右美托咪定以48 mL生理鹽水稀釋成4.0μg/mL,負荷量在10 min內輸注完畢)。待負荷劑量泵注完成后,靜脈注射納布啡5 mg,以右美托咪定0.4μg/kg的速率泵注維持。當病人肢體微動停止,判斷意識消失后開始行ERCP,EST切開十二指腸乳頭時追加納布啡5 mg。手術全程順利,病人術中生命體征平穩,SpO2維持在97%以上。手術時長80 min,共用右美托咪定150μg,納布啡10 mg。手術結束即刻呼之即應,隨即病人清醒,無不適,5 min后安返病房。

2 討論

重度肥胖老齡病人實施手術室外麻醉在本地區較為罕見。本例案中的病人為老年肥胖病人,BMI為40.1,按照世界衛生組織定義,該病人為重度肥胖,麻醉的最大困難是氣道管理。有報道,手術室外麻醉管理風險高于手術室內[1],而肥胖、老齡病人又常常合并多種重要器官疾病,該病人合并有心肌損害;手術室外麻醉中如單獨應用鎮靜藥物也會引起氣道梗阻、術中通氣不足、術后呼吸抑制等嚴重的呼吸系統并發癥,而實施全身麻醉管理難度大,風險極高,包括復蘇過程等均容易發生不可挽回的嚴重醫療事件。因此,綜合評估后我們認為此例屬于麻醉極高危的病人。

ERCP通常在手術室外完成,常用的麻醉方式有局部麻醉、非插管全麻及經鼻插管全麻等,綜合考慮本例病人的基本情況,結合其麻醉安全及舒適度,我們做了多種預案,最終選擇了“非插管全身麻醉、校正體質量后計算藥物用量、右美托咪定+納布啡”的方案。本例的體會是:重度肥胖的老齡病人的麻醉方式及術中管理非常關鍵,如何在維持麻醉深度和保持呼吸道通暢上找到平衡是難點。鎮靜藥物的計算不能依據病人的實際體質量(total body weight, TBW)或理想體質量(ideal body weight, IBW),應計算校正體質量(adjusted body weight, ABW)。ABW的計算考慮到肥胖者瘦體質量和藥物分布容積的增加。ABW(kg)=IBW(kg)+0.4[TBW(kg)-IBW(kg)][2]。本案例中病人的ABW為91.8 kg,綜合考慮病人的身體情況及年齡,我們選擇了右美托咪定負荷量為0.8μg/kg,維持劑量為0.4μg/kg;納布啡10 mg分次靜脈注射。在整個手術過程中,病人生命體征平穩,表現安靜而容易被喚醒,配合檢查和治療,呼吸通暢,未訴不適。

老年病人的膽道結石發生率較高。由于老年病人往往無法忍受或不愿接受開放手術治療,ERCP逐漸成為高齡膽總管結石病人的首選治療方式。ERCP多在手術室外的特定環境中進行,需要中度至深度鎮靜和鎮痛,同時需要病人采取俯臥位,這些都不利于呼吸管理;由于周轉較快,潛在麻醉后呼吸抑制等安全隱患,肥胖老年病人風險更高。有研究結果指出,右美托咪定聯合納布啡在老年病人ERCP中的麻醉效果良好,而且用藥之后病人基本無不良反應,值得在臨床上進一步推廣應用[3-4]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,應用范圍廣泛,具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用,其鎮靜作用的特征是病人表現似于自然睡眠的無意識狀態,易喚醒配合檢查和治療,并且在鎮靜催眠過程中不會產生呼吸抑制[5]。納布啡屬于嗎啡類鎮痛藥,它能與κ、μ受體結合,激動κ受體,納布啡很容易穿過血腦屏障并產生快速鎮痛、鎮靜作用;部分拮抗μ受體,從而減輕了阿片類藥物相關的不良反應,惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制發生概率顯著降低[6]。效果的持續時間為2～5 h,對于接受內鏡檢查的病人,納布啡可被視為芬太尼、舒芬太尼的合理替代品[7]。我們將右美托咪定和納布啡聯合使用于本例病人,取得了滿意的效果。

綜上所述,重度肥胖老齡病人行手術室外麻醉如ERCP時,采用右美托咪定聯合納布啡靜脈注射,保留自主呼吸,病人生命體征平穩,相關并發癥發生概率低,病人舒適度高,麻醉安全性高,值得推廣,但需注意應按校正體質量計算麻醉藥物用量。