腦卒中后神經認知功能障礙患者的一體化疾病管理模式的探討

董凌玲，吳 潔*

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

腦卒中是一個世界性健康問題，是死亡發生率最高的神經系統疾病之一，已成為60歲以上人群死亡的第2大原因[1]。卒中后認知功能障礙（PSCI）是指卒中這一臨床事件后6個月內出現達到認知障礙這一診斷標準的一系列綜合征，由不同程度或不同病因的卒中性腦損傷直接和（或）間接所致[2]，常表現為注意、執行、語言、視覺空間能力、記憶等方面不同程度的損害。

近年來，為認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療衛生體制改革精神，我院成立醫療集團（醫聯體），本院以醫聯體、社區為載體，堅持資源下沉，對卒中后認知功能障礙的患者建立了“醫院（專科病房）－醫聯體、社區－家庭”一體化管理模式，取得了一定的成效。

1 患者分組

使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和日常生活活動能力量表（ADL）對腦卒中患者進行分組[3]：

卒中后輕度認知障礙PSCIND: MOCA＜22分且ADL≤16分

輕 度 癡 呆P S D：M O C A ＜22 分 且A D L ＞1 6 分，16分≤MMSE≤24分

中 度 癡 呆P S D：M O C A ＜22 分 且A D L ＞1 6 分，8分≤MMSE＜16分

重度癡呆PSD：MOCA＜22分且ADL＞16分且MMSE＜8分

2 管理方法和內容

2.1 重度PSD患者：采用一級管理，80%專業管理和20%自我管理。專業管理包括：①緬懷治療（懷舊治療）：利用遠期記憶為橋梁，與患者進行有效的溝通，采取一對一和小組訓練相結合，院內治療和上門訪視相結合的方式；②多感官刺激方法：聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運動等多感官刺激方法。③并發癥護理：呼吸道感染、壓瘡護理等。④臨終護理：與家屬充分討論制定臨終護理計劃。自我管理主要指家屬提供的基礎生活照料。

2.2 中度PSD患者：采用二級管理，60%專業管理和40%自我管理。專業管理包括：①個體化認知功能訓練：主要包括一系列標準化工作任務，根據評估所得的特定損傷認知域進行指導性訓練。②心理行為干預及藥物護理：針對性心理干預：傾聽患者及家屬主訴；團體心理療法：以討論聚會的形式開展；③安全護理：防走失、跌倒、燙傷等。自我管理包括：①精神行為的自我調整與家屬管理：針對患者的不同精神行為異常采取不同自我調整及家屬管理方法。②音樂療法：讓患者聆聽事先錄制好的音樂。

2.3 輕度PSD患者：采用三級管理，40%專業管理和60%自我管理。專業管理包括：①中醫護理：閱讀古典書籍改善認知功能、穴位按摩等。②綜合的娛樂性治療：如藝術、寫作等。自我管理包括：①維持基本日常生活能力：經口進食、穿脫衣、梳洗、如廁等。②自我認知訓練：記憶力、定向力、語言交流能力、視空間與執行能等訓練。③改善睡眠：避免睡前過飽過饑、減少夜間聲音與光線刺激等。

2.4 PSCIND患者：采用四級管理，20%專業管理和80%自我管理。專業管理主要指健康教育：如何正確就診和隨訪、如何糾正不良生活習慣和控制危險因素、如何提高自我護理／照料能力等。自我管理包括：①參與計劃制定: 參與治療計劃制定、參與未來生活計劃制定等。②維持工具性日常生活能力：購物、駕駛和乘車、服藥等。③自我運動訓練：散步、慢跑等，運動強度為中等強度。④營養管理：營養均衡、地中海飲食、少食多餐等。

3 管理成效

3.1 提高了患者的生活質量

許多腦卒中患者會留有長期癥狀，常見長期癥狀包括腦卒中后疼痛、大小便失禁、吞咽障礙等，心理方面的腦卒中后抑郁、焦慮等。這些都將影響患者的功能預后及生活質量，通過專業管理，可減少并發癥，提高生活質量，鼓勵他們參與自我管理，保持人的社會屬性。

3.2 患者及家屬得到心理、社會支持

大部分PSD患者都是由老伴或保姆照顧，這些人群存在著年齡大、文化程度低等問題，長期以往，照顧者會產生厭煩、焦慮的情緒，不利于患者疾病的恢復。通過專業干預，讓照顧者掌握專業的照護知識及技巧，并積極鼓勵患者的自身參與，可有效減少照顧負擔，干預不良情緒，使患者及家屬產生對生活的信心。

3.3 大力發揮了醫聯體平臺的作用

腦卒中后康復期仍需專業指導的患者，通過一體化管理模式，以本院醫療技術為核心，以醫聯體、社區為載體，由雙向轉診通道轉至當地醫院繼續治療和康復，患者仍可從下派醫護人員處得到專業技術和指導，解決了部分家屬來回奔波、兩地兼顧的問題，也可將專科病房的資源用于急危重病人，使社會資源得到優化。

3.4 基層醫院技術水平得到提高

我院作為三級醫院，每月下派有經驗的醫護人員至當地醫院，定期有專家上門坐診，通過理論知識授課、操作技能演示等多種形式向基層醫護人員講解腦卒相關知識，有效的提高了基層醫院醫護人員知識技能水平，豐富了知識面，拓展了專科知識。

4 小 結

腦卒中后神經認知功能障礙患者會對家庭、社會產生相應的影響，通過一體化管理模式，患者提高了生活質量，維護了個人尊嚴，減少了家屬的照護和經濟負擔；醫院可將資源優化，急危重病人能得到快速有效的治療，康復期患者仍可進行延續性護理和指導；有效的利用了基層醫院的資源,進一步提高了基層醫院的技術水平，取得社會、醫院、患者三嬴的效果。