陰陽三焦舌診定位法臨床應用體會*

熊鳴峰 蘭琴 王騰宇

（江西省南昌市洪都中醫院治未病中心 南昌 330008）

舌診作為四診中望診的重要組成部分，是每一位中醫師必須掌握的一項基本技能，因其直觀具體性，臨床應用深入而廣泛。陰陽三焦舌診定位法是在傳統舌診理論的基礎上，將舌診內容進行細化，除了注重觀察舌質和舌面是否覆蓋有底膜、底膜覆蓋的面積、枯潤的情況來辨別陰陽的虛損，還強調通過有無點狀熱，舌苔的白與黃、薄與厚來推斷寒熱濕等病邪的性質，依據上、中、下三焦的具體臟腑區域劃分來定病位，同時，對一些特異性舌象表現（如橫縱裂溝、舌上突起等）進行規律性總結。筆者運用陰陽三焦舌診定位法指導臨床診療實用性強。現報道如下：

1 陰陽為綱，三焦為目

《素問陰陽應象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。強調醫生臨床診察疾病，要善于運用四診的方法，首先分析疾病的陰陽屬性。舌診作為四診之一望診中的重要內容，對臨床辨識陰陽屬性具有指導性意義。《辨舌指南》中曰：“辨舌質，可決五臟之虛實。視舌苔，可察六淫之淺深[1]”。故通過辨別舌質和舌苔，可以推斷疾病的陰陽屬性和臟腑的虛實。陰陽三焦舌診定位法注重“辨舌首辨陰陽”。陰陽辨識從舌象入手，主要通過舌質和舌面白色底膜覆蓋的面積多少來辨識。如舌質淡胖嬌嫩是陽虛的舌象特征；舌質絳紅、舌面干燥少津，少苔或無苔是陰虛的舌象特征。強調舌面之上，舌苔之下薄薄的一層底膜，這是筆者多年臨床工作經驗的總結，舌面的底膜就如同身體的皮膚，可以反映陽氣的盛衰，舌面底膜的覆蓋面積大小，可以辨別陰陽虛損的程度。如在中醫體質辨識中，若舌質淡胖嬌嫩，舌面白色底膜覆蓋面積超過50%以上者為陽虛體質；若舌質紅，無白色底膜或底膜覆蓋面積不及50%者為陰虛體質。通過體質辨識能更好地指導養生保健。

在疾病的診療中要辨識為何臟何腑的陰陽虛損，則要結合舌面三焦定位來確定，故以三焦為目。該舌診法三焦區域劃分與傳統舌診法無異：張口使舌體暴露于外部分劃為上焦；以舌頭用最大力氣伸出，未暴露于口外部分劃為下焦；上焦與下焦中間部分劃為中焦。但是，具體與臟腑組織的對應關系略有不同，如舌尖主心、肺，包括鼻、咽、甲狀腺、聲帶、頸椎等組織器官的病變；舌邊部位左邊主脾胰、右邊主肝膽；舌的中部部分以胃為主，舌根主腎，還包括子宮、附件、前列腺等。通過具體的定位可以精準判斷陰陽虛損的臟腑和器官。如上焦出現陰虛，多代表心肺陰虛；下焦出現陽虛，則多代表腎陽虛。

2 強調通過舌診辨別病邪的性質

徐靈胎曰：“舌為心之外候，苔乃胃之明癥，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入”。可見，無論是風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，還是痰濕、水飲、氣滯、血瘀、食積等不同性質的邪氣，在舌象上均有不同的反映。以寒熱辨別為例，寒證多舌色淡白，舌苔津潤或水滑；熱證多舌色紅，苔黃厚而干，甚者焦黑起刺。

臨床觀察，其實熱證還有一個非常重要的特點就是如草莓樣點狀熱，尤以初起之熱證或新感之熱邪十分明顯。有人認為這是舌上的正常結構，就是常說的舌乳頭，但是熱象的草莓點要較正常舌乳頭更紅、面積更大。臨床通過點狀熱在舌面上盤踞的位置，可以鑒別病位，找準藏邪之處。通過點狀熱的紅大程度和彌漫面積大小，可以鑒別病邪的深重與淺輕，一般而言，點狀熱小而微紅，僅見于上焦或舌之兩側，多提示熱邪為初感熱邪或感邪尚輕；若點狀熱大而色赤且彌漫三焦，甚至見老黃、焦黑之舌苔，多提示熱邪積聚已久。

3 注重總結一些特異性舌象表現

除了舌質、舌苔可以反映人體臟腑的病變，津液榮枯外，舌面的一些特異性舌象表現也可以動態地反映疾病的變化。以上焦出現舌上裂紋為例，橫紋屬肺，縱紋屬心，具體而言，若舌上焦位置出現橫紋多代表肺臟受損，易出現咳嗽等癥狀；若舌上焦位置出現縱紋代表心血虛、心陰不足，易出現胸悶心慌等癥狀。上焦若出現橫縱紋交錯似樹葉之脈絡的裂紋表現，多提示血糖升高，脈絡分級越多，代表血糖值越高，如郝一鳴等[2]通過建立糖尿病舌象參數與空腹血糖指標之間的線性回歸方程發現，裂紋參數與空腹血糖的變化具有顯著相關性。

舌上突起臨床也非常多見，尤以下焦為甚，下焦中部位置突起多代表腸道息肉或宮頸囊腫等；下焦兩側部分多代表子宮肌瘤、腎結石、腎囊腫等。具體要根據舌之突起表現結合脈象來仔細分辨。

4 重視舌診與疾病相關性的研究

舌診與疾病的相關性研究主要包括兩個方面：（1）通過舌質、舌苔和舌面的一些特異性表現來發現其與疾病的相關性。如上焦橫縱交錯的裂紋代表血糖易升高；中焦出現橫縱交錯裂紋代表血脂升高；下焦出現橫縱交錯裂紋代表尿酸異常。以糖尿病為例，賀宏波等[3]通過對5 390例2型糖尿病患者的舌象與實驗室指標相關性分析顯示，舌苔薄厚與FPG、2 h PG呈正相關，舌苔厚薄隨血糖的高低而變化，說明舌苔能反映患者血糖的水平。（2）在疾病診治過程中，應重視舌象的動態變化。如上焦中部縱溝裂紋提示心陰不足，經養心陰補心血治療后，胸悶心慌癥狀消失，舌上裂溝也可消失。陳燕[4]的研究發現，慢性乙型肝炎中略厚苔和較厚苔多見；不同厚度的舌苔反映的病情的輕重比例是不同的，病情輕度者舌苔逐漸減少，重度者舌苔逐漸增厚。李佩文[5]曾觀察食管賁門癌500例，觀察到凡是淡紅舌轉白苔者，病情多朝好的方向發展；反之，則病情多呈現惡化。可見，各種疾病在舌質、舌色、舌苔和舌上突起、裂紋等舌象上表現形式各有特點，臨床上，我們可以通過見微知著、仔細辨識來鑒別診斷疾病、判斷預后和判定療效。