下脛腓聯合損傷的診治進展

孫正濤，孫海鈺，陳斌，張宇，李碩

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

下脛腓聯合損傷是臨床上常見的損傷，其占踝關節扭傷的5%～10%，占踝關節骨折的23%，20%需要內固定。下脛腓聯合是一個微動關節，可使脛腓骨遠端在生理范圍內發生微動，對穩定踝關節有著極其重要的作用。下脛腓聯合損傷可單獨發生，但多數情況下伴有踝關節其他損傷，由于其構成的復雜性，如果遺漏或者診治不恰當，易造成踝關節不穩定、長期慢性疼痛和創傷性骨關節炎等并發癥。近年來下脛腓聯合損傷研究不斷深入，其解剖、功能及診斷方法等研究逐步完善，治療理念也不斷更新。本文就近些年來下脛腓聯合損傷的診治進展做一綜述。

1 下脛腓聯合的解剖及功能

下脛腓聯合包括脛腓骨遠端和下脛腓聯合韌帶復合體，腓骨遠端位于脛骨的腓切跡內，腓切跡位于脛骨下端外側略靠后，與脛骨遠端形成遠端脛腓關節，被定義為沒有關節軟骨的下脛腓聯合關節，其運動量很小，但是在踝關節運動中起著非常重要的作用[1]。下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶(anteriorinferior tibiofibular ligament，AITFL)、下脛腓后韌帶(posteriorinferior tibiofibular ligament，PITFL)、橫向腓骨韌帶(transverse tibiofibular ligament，TTFL)、骨間韌帶(tibiofibularinterosseous ligament，TFIL)、骨間膜(intermalleolar ligament，IML)、后髁間韌帶(posterior intercondylar ligament，PIML)，這些韌帶與骨約束一起起作用，通過抵抗軸向、旋轉和平移力來維持遠端脛骨和腓骨之間的完整性，對踝關節的穩定提供強大的保護力，其中下脛腓前韌帶提供穩定性35%，下脛腓后韌帶深層提供33%、淺層提供9%，骨間膜提供22%[2]，下脛腓前韌帶由脛骨前下端外緣斜向外下，附著于外踝的前面，其纖維與脛骨骨膜相結合，主要功能是抵抗外旋和后移，第一個受到腓骨圍繞其縱軸旋轉外力的應力；下脛腓后韌帶由脛骨后下端外緣斜向外下，附著于外踝的后面，是一條強韌的纖維束，其中富含彈性纖維，既使接受距骨的窩加深，也可幫助增大脛腓骨下端關節面的曲度，其主要功能是抵抗內旋應力，然而，由于韌帶本身強而厚，外傷時往往導致后踝撕脫骨折而不是純韌帶撕裂[3]；骨間韌帶為短而結實的纖維，是骨間膜的向下延長部，這種韌帶起到“彈簧”的作用，以適應踝關節背屈期間榫眼的輕微分離腳跟撞擊時產生的力，有些學者將這條韌帶稱為“兩塊骨頭間的重要紐帶”，但一些研究報道說這條韌帶較弱，其作用仍存在爭議[4]；橫向腓骨韌帶位于脛腓后韌帶下方，能防止脛腓骨沿距骨向前脫位；后髁間韌帶是在解剖學中被忽略的一條韌帶，最近已經揭示了其存在，但其解剖學功能暫時未知，有學者認為其與踝關節后部撞擊綜合征有關[5]。下脛腓韌帶是伴隨著踝關節運動而運動的，當踝關節背屈、跖屈時，下脛腓各韌帶協同將腓骨、距骨穩定在踝穴內。目前距骨外旋已被認為是最常見的下脛腓聯合損傷機制[6]，當下脛腓主要韌帶斷裂時即下脛腓分離，距骨可向外側移位，踝穴內發生1mm移位時，脛距關節接觸面積減少約60%，接觸應力可增加約43%，導致下脛腓聯合復位不良，若治療不及時，則可導致踝關節的疼痛、慢性不穩定及創傷性關節炎[7]。

2 下脛腓聯合損傷的診斷

單發的下脛腓聯合損傷通常表現為急性踝關節不穩、疼痛、腫脹、功能障礙，詢問此類患者病史時需要包括受傷機制、既往損傷或手術史，踝關節不穩定癥狀，其中損傷機制對臨床判斷非常重要。有學者表明在遵循急救損傷處理原則和非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)處理踝關節損傷后的3～5 d內可對患者進行體格檢查，包括外旋實驗、擠壓實驗、交叉腿實驗、用力背伸實驗、腓骨移位實驗、cotton試驗等，此時并不會影響體格檢查的準確率。在輔助檢查中正位X線片上顯示下脛腓重疊<10 mm，下脛腓間隙>5 mm(脛腓骨重疊與脛腓骨間隙測量距離脛骨穹隆頂1 cm)，踝關節內側間隙>3 mm，距骨傾斜>2 mm時提示異常，考慮下脛腓聯合損傷，也可同健側對比；踝穴位X線片上，踝關節相對于底片內旋10°，內外側間隙與關節間隙等寬，若內側關節間隙增寬，則提示下脛腓聯合損傷。距小腿角(踝關節真正軸線與脛骨關節面垂線的夾角A和脛骨軸線與脛骨關節面的夾角B的差值)是評價外踝有無縮短的指標，正常值介于8°～15°之間，>15°或者<8°提示下脛腓聯合損傷。下脛腓重疊<1 mm，提示關節間隙不等、踝關節的Shenton線不完整或者距骨外側與腓骨遠端弧線中斷，考慮下脛腓聯合損傷，同樣也可與健側對比。有研究認為下脛腓間隙是影像學上測量最可靠的指標，因其很少受到下肢旋轉與射線成像的角度影響，所以認為它是判斷下脛腓分離的可靠指標[8-9]；旋前外旋應力位與外翻應力位若有明顯下脛腓間隙改變，往往可考慮下脛腓聯合損傷，若無明顯間隙改變，應行CT與MRI檢查。CT通過冠狀面與矢狀面結合三維重建可發現2～3 mm的下脛腓分離，MRI檢查可發現更小的分離，更能清晰的顯示下脛腓復合體的損傷，其敏感性100%，特異性93%，可判斷腓骨切跡的深度[10]，同樣也可同健側對比。但是由于MRI檢查費用較高，不作為下脛腓聯合損傷的常規檢查，僅用于確診困難及高度懷疑下脛腓聯合損傷的患者。

對于下脛腓聯合損傷合并踝關節骨折的診斷標準和影像學檢查，目前并沒有統一的標準，其判斷往往需要術中固定踝關節骨折后進行應力試驗，包括擠壓實驗和Hook實驗，最近報道關節鏡的普及應用對下脛腓聯合損傷的診斷和治療價值很大，已成為診斷其損傷的金標準，其更能直觀的提供韌帶損傷依據，同時明確診斷和處理韌帶、踝關節游離體、距骨軟骨損傷等[11]。

3 下脛腓聯合損傷的治療原則

對下脛腓聯合損傷應積極治療，早期正確的診斷、治療恢復踝關節正常對合關系、保證損傷韌帶的修復和穩定踝關節的生物力學環境，能有效防止踝關節慢性不穩定和創傷性關節炎的發生[12]。治療原則是解剖復位和固定。對于急性單純性下脛腓聯合損傷可通過踝關節制動、禁止負重、消腫、功能鍛煉等治療，但是因為疼痛影響治療時間相對較長。目前認為，只要存在下脛腓聯合分離就應手術復位固定，固定方法很多，剛性固定如皮質骨螺釘，彈性微動如下脛腓鉤、紐扣縫線系統或韌帶重建帶等。下脛腓聯合伴有其他損傷時，也需要兼顧處理。要是伴有踝關節骨折，其治療原則為：先處理骨折的腓骨，恢復其長度并糾正其移位，重建腓骨解剖結構對踝關節功能恢復至關重要[13]；其次盡可能對后踝骨折塊進行復位和固定；再處理修復三角韌帶，三角韌帶在維持遠端脛腓聯合的穩定性和榫眼的一致性方面具有重要意義[14]；最后處理下脛腓關節。

4 急性單純性下脛腓聯合損傷的治療

急性單純穩定性下脛腓損傷通常可采取保守治療，急性損傷時休息、冷敷、加壓包扎、避免負重、抬高患肢、電刺激可幫助減輕疼痛和水腫，某些情況下麻醉性藥物對患者是必要的[15]，嚴格的石膏或者支具制動固定6～8周，其目的是保護踝關節，控制疼痛和限制炎癥反應。亞急性期時，待去除外固定物、疼痛減輕、軟組織腫脹消退后，可逐漸行功能康復鍛煉，從低強度重復鍛煉至高強度重復鍛煉，防治關節僵硬等并發癥。腫脹完全消退之后可進一步從事運動相關的特異性動作鍛煉，可達到良好的臨床治療效果。

5 急性下脛腓聯合分離合并其他損傷的治療

下脛腓分離需要手術治療，目前常用的手術方式包括：剛性固定如皮質骨螺釘、彈性微動如下脛腓鉤、紐扣縫線系統或韌帶重建帶等。螺釘固定是治療下脛腓聯合損傷金標準，普遍已取得良好的臨床療效。首先是螺釘數量、直徑及穿透皮質層數，目前關于螺釘數量、直徑及穿透皮質層數并沒有一個統一的標準，理論上數量越多、直徑越大、穿透層數越多，穩定性越強。目前下脛腓螺釘一般選用3.5～4.5 mm皮質骨螺釘，最近Lee等[16]回顧分析了58例踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷的患者使用5.0 mm部分螺紋空心螺釘進行手術固定以修復韌帶聯合損傷，在術前、術后即刻和最終隨訪期測量內側透明空間、脛腓骨重疊、脛腓骨空隙和側位X線上的腓骨位置，在受傷和完整的腳踝之間比較測量值，最終受傷和完整的腳踝之間的內側凈空間沒有顯著差異，沒有觀察到螺釘斷裂或重復斷裂，5.0 mm部分螺紋空心螺釘有效恢復和維持踝關節內脛骨和腓骨之間的正常關系，并發癥風險較低。螺釘貫穿3層皮質(腓骨2層，脛骨1層)的優點是，在踝關節背屈時，腓骨正常外旋將不受影響，缺點是容易發生松動，貫穿4層的優點皮質更堅強，可以完全恢復下脛腓的穩定性，其缺點是增加了螺釘斷裂的風險[17]，有研究表明貫穿3與4層皮質在螺釘強度和固定強度方面并無明顯差異。然后是螺釘植入的位置和角度，螺釘置入的位置和角度必然會影響下脛腓聯合的固定效果，目前臨床多采用AO組織建議的置釘方法，平行于關節面且垂直脛骨，距踝關節面2～4 cm處，由后外向前內斜傾25°～30°植入。有研究表明螺釘放置在脛骨關節面上方2 cm處比放在3.5 cm處更少導致下脛腓擴張，另一個研究表明在脛骨關節面上方3～4 cm處的螺釘固定可能具有生物學優勢，在脛骨關節面上方超過4.1 cm放置螺釘會對患者產生負面影響，可能是因為由于此水平的穩定性降低或者腓骨插入時輕度彎曲導致榫眼變寬[18-19]。而Mroz等[20]解剖了50具標本的腳踝，描述下脛腓聯合的血管分布和平均血管密度的變化，表示脛腓聯合的平均血管密度相對較低，臨床治療置入螺釘時應注意選擇位置。固定下脛腓聯合時踝關節的位置也很重要，有學者認為固定下脛腓聯合時，如踝關節跖屈，則固定過緊，從而導致踝關節在背屈時距骨對下脛腓聯合產生過多壓力，使固定螺釘松動或斷裂，建議置入螺釘期間，應將腳踝置于最大背屈，但是這個概念受到了其他學者的挑戰[21]，也有資料表明遠端脛腓聯合固定時踝關節位置不限制踝關節背屈。目前，在施加螺釘時，足部通常保持在平面位置。下脛腓聯合是一種微動關節，傳統上，人們一直認為螺釘固定會限制踝關節運動，并且由于螺釘斷裂風險，必須在承重前將其移除[22]，然而有些學者的文獻報道螺釘的拆除與否并沒有明顯的臨床結果差異，不需要常規拆除螺釘，如果有任何原因拔出螺釘，建議在手術后8～12周去除螺釘，并在術后6～10周開始負重[23]。最近Baek等[24]前瞻性的研究了29例經螺釘固定治療下脛腓聯合損傷患者，使用CT掃描觀察螺釘取出后下脛腓聯合韌帶自發性減少情況，得出結論在伴有骨質疏松癥的病例中，X線片上盡管顯示解剖復位，但在CT上看到下脛腓聯合韌帶畸形，建議移除螺釘。

彈性微動如下脛腓鉤、縫扣縫線系統或韌帶重建帶等。基于踝關節的生物力學特點，下脛腓聯合分離不應當剛性固定，剛性固定將限制腓骨相對于脛骨的旋轉，從而影響踝穴對距骨運動的順應性調節，因此彈性固定成為近年來研究的熱點。彈性固定的優點有：固定過程中不損傷下脛腓關節連接結構，而且可使下脛腓關節達到解剖復位，因而術后不易引起下脛腓關節融合，可最大限度恢復踝關節的功能；固定后下脛腓關節仍有一定的活動度，符合下脛腓關節的生物力學，減少踝關節背伸受限；固定可靠，術后未出現下脛腓關節再次分離及斷釘。脛骨鉤板、脛骨鉤的運動已取得了良好的臨床效果，葉永志等[25]研究表明鎖扣帶袢鈦板治療下脛腓聯合韌帶損傷，操作方便，可以達到和螺釘相似的固定強度，可早期負重鍛煉而無斷釘風險，對早期的關節功能康復幫助較大，為治療踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷提供了新的選擇。近年來縫扣線纜系統得到了廣泛的研究，在腓骨和脛骨上鉆一個孔，然后縫合線穿過并通過金屬按鈕固定在兩端。已有文獻證明了其與螺釘相似的功能結果，并更快恢復工作，減少了植入物移除的需要，可以獲得更好的臨床和影像學結果，并且可以改善維持治療，降低再手術率，但是與螺釘相比，單個縫合紐扣裝置已證明缺乏矢狀穩定性[26]。Shoji等[27]的研究使用縫合帶紐扣縫合固定對下脛腓前韌帶增強來評估下脛腓聯合的穩定性，得出結論：單獨的縫合紐扣不能提供下脛腓聯合的穩定性，與完整模型相比，螺釘固定變得過于僵硬，使用縫合帶增強實現了類似于完整模型下脛腓聯合損傷的動態穩定性，出于縫合帶增強的縫合紐扣固定值的考慮，其可作為下脛腓聯合損傷的臨床工具。Wang等[28]采用了一種新型仿生彈性固定裝置治療踝關節骨折合并下脛腓聯合分離，彈性仿生固定裝置將應力螺栓的末端轉變為線扣結構，延長了尖頭的前部，并轉變為具有防旋轉功能的導銷。它還設計有一個易折疊的凹槽，可以在器械固定完成后拆除骨頭外側的殘留導向銷。具體應用原則是將主螺釘穿入腓骨側附近準備好的脛腓聯合通道。然后，螺釘從脛骨側螺旋覆蓋在主螺釘上，使固定按鈕離開腓骨。最后，通過螺栓擰緊將脛腓聯合固定牢固。另外，主螺釘的導線部分恰好位于脛骨和腓骨之間，對微動功能沒有影響，這不僅保證了固定強度的可靠性，而且還重新保持了脛腓聯合的微動作生理功能。術后隨訪12個月，X線檢查未見裝置和電纜斷裂，沒有觀察到關節退化和關節炎，也未見到脛腓骨固定物附近的骨密度變化，并且傷口愈合。最后得出結論：彈性仿生固定裝置的使用似乎是治療下脛腓聯合損傷損傷的一個重要選擇，因為它可以提供穩定可靠的彈性固定，良好的功能恢復和相對較少的并發癥。

6 陳舊性下脛腓聯合損傷的治療

陳舊性下脛腓聯合損傷是急性損傷后3個月下脛腓聯合持續分離，其原因可能與漏診、臨床治愈的不良結果、骨關節炎有關，主要表現為慢性持續性疼痛和踝關節功能障礙。需要手術治療，常用方法有重建手術如局部移植物或者自體肌腱移植重建下脛腓聯合、下脛腓前韌帶止點重建以及關節融合術。同下脛腓急性損傷，X線、CT、MRI都是良好的輔助檢查方法，關節鏡的檢查是診斷陳舊性下脛腓聯合損傷的最有效工具，關節鏡下清創術可作為重建手術的輔助手段，但是在存在明顯下脛腓分離的情況下，孤立的關節鏡清創是禁忌，因為單獨的關節鏡檢查不能糾正潛在的畸形[29]。重建技術取決于下脛腓聯合韌帶的完整性，目的是恢復脛骨遠端和腓骨之間的正常解剖結構，穩定榫眼中的距骨。有學者提出在實施重建手術之前，要對下脛腓聯合進行清創，并且矯正腓骨和后踝的骨不連以促進榫眼的解剖學復位[30]。Grass等[31]使用腓骨長肌腱移植與螺釘固定治療了16例下脛腓聯合分離患者，在16個月的長期隨訪中，15例報告疼痛緩解，手術效果滿意，踝關節功能恢復良好。Morris等[32]運用這種技術使用2個隧道在解剖學上重建下脛腓前韌帶和骨間韌帶。Lui等[33]運用移植腓骨長肌腱使用3個隧道重建下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間韌帶三個部分，患者均表示疼痛緩解，踝關節功能恢復良好，但沒有長期隨訪記錄和結果。Moravek等[34]使用雙側腘繩肌腱移植重建6例下脛腓聯合分離患者，主要通過重建骨間韌帶并且結合縫線紐扣固定來增強下脛腓聯合的穩定，也沒有長期的隨訪結果。下脛腓關節融合術是治療陳舊性下脛腓聯合損傷較常用的手術方法，特別是在伴有下脛腓聯合關節炎的情況下，在固定前要糾正腓骨的旋轉和短縮畸形并恢復其正常力線，清理下脛腓關節內所有纖維組織，如果內側三角韌帶瘢痕組織影響復位，需要清理。在融合時，要將足部保持在中立位，恢復正常踝穴結構及下脛腓關節后，常使用2枚下脛腓螺釘進行4皮質固定，還需要干骺端鋼板橋接固定。術后使用石膏或者支具制動固定患肢，關節完全融合后才能進行負重。Olson等[35]描述運用3.5 mm螺釘通過4皮質配合干骺端鋼板治療10例行下脛腓關節融合患者，平均隨訪41個月，美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)平均評分從37分增加到87分，并且所有相關畸形得到矯正，得出結論下脛腓關節融合術可以保持下脛腓關節的長期穩定性。然而有些學者認為下脛腓關節融合術可能導致距骨表面異常負荷并且消除了下脛腓聯合韌帶的正常運動，從而導致長期的踝關節病的風險，但是臨床上并沒有充足的相關文獻報道。

總之，下脛腓聯合損傷的治療目標是疼痛消失、關節穩定、功能恢復及最終不繼發下脛腓關節炎等癥狀。下脛腓聯合損傷的治療還有較多爭議，應當注重下脛腓損傷的早期正確診斷和有效治療。X線、CT、MRI、關節鏡的應用，可對其損傷的診斷提供有效幫助。單純性的下脛腓聯合損傷采用保守治療，急性期制動休息，亞急性期漸進功能鍛煉。下脛腓分離或者合并其他損傷可行剛性螺釘固定和彈性微動治療，兩類方法各有優缺點，建議結合臨床選用。陳舊性下脛腓聯合損傷的治療較棘手，有時需要采用肌腱進行重建，有時需要進行下脛腓關節融合。