老年病人鮑曼不動桿菌血流感染特點及診治進展

鮑曼不動桿菌(acinetobacterbaumannii, Ab)屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,是一種重要的院內(nèi)機會性致病菌。其適應能力極強,不僅能定植于病人的皮膚、呼吸道、尿道等部位,也可定植在營養(yǎng)物質(zhì)匱乏的醫(yī)療器材上[1]。近幾年,Ab已成為院內(nèi)感染以及醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境相關性感染的重要病原菌[2]。

菌血癥與敗血癥統(tǒng)稱為血流感染,好發(fā)于患有基礎疾病、免疫力低下的病人[3]。隨著老齡化時代的到來,加之老年人群的自身特點,使得Ab血流感染在老年人群中的發(fā)病率逐年增高。但目前能夠有效治療老年Ab血流感染的方案非常有限。一方面由于Ab具有產(chǎn)生耐藥基因的能力,可使Ab對部分抗菌藥物產(chǎn)生天然耐藥[4],并且由于臨床抗生素的不規(guī)范應用,導致多重耐藥(MDR-Ab)[5]、 廣 泛 耐 藥 (XDR-Ab)和全耐藥(PDR-Ab)的出現(xiàn)。另一方面由于老年人機體的免疫功能下降,常伴隨多種基礎疾病,病情變化急驟[6],應用抗生素需慎重考慮其肝腎損害等不良反應,這些因素都使得有效治療方案的制定極為受限。故一旦老年人發(fā)生Ab血流感染,他們的生命健康將受到嚴重威脅。本文將對老年病人Ab血流感染的特點以及國內(nèi)外相關研究的進展進行綜述,為臨床有效預防及治療Ab血流感染提供客觀科學依據(jù)。

1 老年Ab血流感染的易感因素

Reunes等[7]對16年間入住老年病科或內(nèi)科病房≥70歲的老年住院病人進行了回顧性調(diào)查研究。他們發(fā)現(xiàn)患有慢性基礎疾病、自身營養(yǎng)不良、器官功能障礙,以及病情危重、長時間暴露于醫(yī)院環(huán)境中是老年病人發(fā)生血流感染的危險因素。ICU是Ab血流感染的高發(fā)科室,周婷等[8]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)MDR-Ab血流感染病人中,55.4%的病人來自 ICU。而ICU病人中60歲以上老人所占比例約為 65.00%[9]。機械通氣、留置導尿管、中心靜脈導管等侵入性診療措施可損害老年病人的黏膜防御屏障,將導致老年病人發(fā)生Ab血流感染的危險性進一步增加[10-11]。

2 影響老年Ab血流感染預后的因素

研究表明,入住ICU、機械通氣、血培養(yǎng)提示MDR-Ab是影響血流感染預后的獨立危險因素[12]。急性生理學和慢性健康評估Ⅱ評分>20,以及菌血癥來源于呼吸道也是導致死亡率增高的重要因素[13]。老年Ab血流感染死亡的危險因素還包括經(jīng)驗性抗生素應用不當、病人發(fā)生低血壓/休克,生化結果提示白蛋白水平較低,腎肌酐和尿素升高,白細胞減少,病人精神狀態(tài)的改變等[14]。

Ⅵ型分泌系統(tǒng)是革蘭陰性菌的細胞表面蛋白質(zhì)分泌系統(tǒng),最近已被證明對人類宿主和環(huán)境中的微生物之間通信具有重要意義[15]。Kim等[16]的回顧性研究表明,雖然Ⅵ型分泌系統(tǒng)不是影響死亡的預后因素,但與Ab毒力相關,導致免疫功能低下病人和植入醫(yī)療器械的病人更易發(fā)生血流感染。老年病人常因病情需要應用各種醫(yī)療器械,并且由于免疫系統(tǒng)退化,常導致免疫功能低下。免疫抑制劑的應用將進一步抑制老年病人的免疫功能。研究表明免疫抑制劑治療是Ab菌血癥病人14 d死亡率增加的獨立危險因素[17]。

3 Ab的耐藥機制

耐藥菌株的出現(xiàn)與播散,對老年病人的生命健康造成了嚴重的威脅,隨著研究的深入,復雜的耐藥機制已逐漸明了。Ab可通過染色體突變或質(zhì)粒介導產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,這種酶的產(chǎn)生能水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,是Ab耐藥的主要機制之一;產(chǎn)生能水解碳青霉烯的苯唑西林酶(OXAs)是 Ab對碳青酶烯類抗菌藥物耐藥的重要機制之一,大多數(shù)地區(qū)以獲得性 OXA-23-like 最為流行,但OXAs類型在不同地區(qū)的分布有所不同[18]。如果產(chǎn)酶基因上游插入ISAbal序列,將促進Ab的耐藥性進一步增強[19]。其次Ab產(chǎn)生的三類氨基糖苷類修飾酶(包括乙酰轉移酶、核苷轉移酶、磷酸轉移酶)可以使抗菌藥物失去活性,是Ab對氨基糖苷類抗生素耐藥的最主要原因;已經(jīng)證實Ab 還可以通過基因突變、改變細胞膜通透性和藥物主動外排泵系統(tǒng)的表達對多種臨床上一線抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[20];Mavroidi等[21]的調(diào)查提示Ab耐藥組的死亡率要遠遠高出抗菌藥物敏感組。正是由于這些耐藥機制的存在,使得臨床治療老年Ab血流感染面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

4 老年Ab血流感染的診斷

雖然引發(fā)老年血流感染最常見的2種致病菌為大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌,Ab僅占約3%,但其引發(fā)的血流感染死亡率高,可高達55%[22]。這可能與老年Ab血流感染的診斷不及時有關。在老年病人中,血流感染的癥狀和體征通常呈非典型甚至缺乏。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準,是最有力、最直接的證據(jù),能夠指導臨床合理應用抗菌藥。

5 老年Ab血流感染的治療

研究表明,在48 h內(nèi)給予病人及時、有效的治療可改善Ab血流感染病人的預后[23]。治療上應綜合考慮病原菌的敏感性、病情嚴重程度、老年病人的病理生理狀況以及抗菌藥物的作用特點等因素。

5.1 病原菌的敏感性 一項關于革蘭陰性桿菌所引發(fā)血流感染耐藥模式的調(diào)查結果顯示,Ab對碳青霉烯類抗菌藥耐藥率達 90%,對其余抗生素的耐藥率也都高達 80%以上[24]。Kim等[16]通過血培養(yǎng)檢出的所有Ab菌株中,88.9%為MDR-Ab,81.5%為XDR-Ab。盧贊等[25]的研究也表明,Ab菌株多數(shù)呈多重耐藥,多重耐藥率高達 74%。

5.2 老年Ab血流感染的藥物治療 Ab對臨床常用抗菌藥(例如頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、四環(huán)素等)呈現(xiàn)高度耐藥,尤其是碳青霉烯類抗菌藥物。

研究表明應用替加環(huán)素的治療方案與未應用替加環(huán)素的治療方案相比,Ab血流感染病人ICU的死亡率更高。與替加環(huán)素單藥治療相比,黏菌素雖具有腎毒性,但黏菌素治療可降低ICU的死亡率[27]。Niu等[28]的研究也顯示接受替加環(huán)素治療的Ab血流感染病人,其死亡率高于接受其他藥物治療組的死亡率,可高達53.5%,證實替加環(huán)素治療與Ab血流感染病人的死亡率升高顯著相關。

單一抗生素的臨床效果不佳,Ab 耐藥菌株的出現(xiàn)更使得臨床治療非常棘手,近年來臨床醫(yī)生多采用2種或2種以上的抗生素聯(lián)合抗Ab血流感染。臨床工作中常將β-內(nèi)酰胺酶類與氨基糖苷類,多黏菌素類和碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺酶類、替加環(huán)素類等聯(lián)合應用,這樣不僅能增強抗菌效果,有效地控制Ab 血流感染,還能減少單一抗生素的應用劑量、降低耐藥率、減少大劑量抗生素的不良反應[29]。Batirel等[30]的研究證實,與黏菌素單一治療相比,聯(lián)合治療方案的臨床治愈率和14 d存活率更高,院內(nèi)死亡率更低。這種聯(lián)合治療方案包括黏菌素與碳青霉烯類、舒巴坦和替加環(huán)素的聯(lián)合應用。Kengkla等[31]的一項Meta分析共納入了2529例病人,病人的平均年齡為60歲。他們發(fā)現(xiàn)盡管治療方案之間差異無統(tǒng)計學意義,但與黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素和黏菌素單藥治療相比,黏菌素聯(lián)合舒巴坦臨床治愈率更高,其安全性與黏菌素單藥治療類似。因此,推薦采用黏菌素聯(lián)合舒巴坦組合作為治療MDR-Ab和XDR-Ab血流感染的治療方案。

6 老年Ab血流感染的預防

隨著年齡的增長,血流感染的發(fā)病率逐漸增高。據(jù)統(tǒng)計,超過50%的血流感染病例發(fā)生在≥65歲的人群中[14]。Ab血流感染嚴重威脅老年病人的生命健康,預防工作的開展對控制老年病人感染Ab具有重要的意義。

切斷Ab 的傳播途徑可有效控制Ab 感染的播散。Marchaim等[32]發(fā)現(xiàn)85%的Ab血流感染住院病人至少有一次相互傳播的機會,這也就表明病人與病人之間的傳播是Ab在醫(yī)療機構中蔓延播散的主要途徑。為了避免病人與病人之間的傳播,應及時隔離Ab感染的老年住院病人;同時環(huán)境之間的交叉感染也應引起醫(yī)院相關部門的注意,積極開展消毒滅菌工作,對控制院內(nèi)Ab感染,保證醫(yī)療護理質(zhì)量具有重要意義;還應預防醫(yī)患之間Ab的播散,醫(yī)護人員必須加強無菌觀念,嚴格執(zhí)行無菌操作,重視手衛(wèi)生。

為老年病人制定有效的治療方案,將有利于控制病情惡化以及病人的康復。有研究表明,在Ab所引發(fā)的菌血癥發(fā)病前 5 d,71.2%的病人沒有得到及時的敏感抗生素治療[33]。抗生素濫用被認為是院內(nèi)耐藥菌株出現(xiàn)的最主要原因[34],因此需長期監(jiān)測當?shù)夭≡哪退幥闆r,以利于經(jīng)驗用藥,對于懷疑 Ab血流感染的老年人,建議結合當?shù)乇O(jiān)測結果,及時給予經(jīng)驗性抗生素治療,嚴禁盲目使用抗菌藥。為及時控制病情,降低老年病人死亡率,對耐藥菌株所引發(fā)的老年血流感染可采用聯(lián)合用藥。患有嚴重基礎疾病的病人應縮短住院時間,侵入性診療措施應嚴格遵守無菌原則,以降低血流感染的風險。特別是對于免疫力低、基礎疾病重的病人,制定合理的治療方案,嚴格遵守抗生素使用規(guī)章制度,將有效限制Ab 播散及其耐藥菌株的產(chǎn)生與蔓延。最后臨床醫(yī)護人員應動態(tài)、密切地監(jiān)測老年病人的病情變化,根據(jù)具體情況,合理調(diào)整治療方案。

總之,隨著老齡化時代的到來,Ab血流感染在老年人群中的發(fā)病率逐年升高,其中以ICU老年病人最為多見。Ab所引發(fā)的血流感染病死率高,不同地區(qū)的Ab血流感染科室分布情況以及耐藥情況不同,因此,做到長期監(jiān)測、早期診斷、根據(jù)藥敏結果合理使用抗菌藥物是提高老年Ab血流感染治愈率的關鍵。單一抗生素療效欠佳,可考慮聯(lián)合應用,以利于減少耐藥菌株的出現(xiàn),減少抗菌藥物的應用劑量與時間。醫(yī)院相關管理部門應加強醫(yī)療衛(wèi)生管理,強化無菌觀念。從監(jiān)測、預防到診斷治療,應結合當?shù)夭≡退幥闆r以及老年病人的個體特征,及時給予個體化的治療方案,以降低Ab血流感染的死亡率,提高病人的生活質(zhì)量,減少不必要的醫(yī)療資源浪費。