國內首批使用酶替代療法的嬰兒型龐貝病1例護理

吳怡蓓，謝君圓，孫霽雯

（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127）

龐貝病 （Pompe disease）也稱為糖原貯積病Ⅱ型（glycogen storage disease typeⅡ，GSD Ⅱ） 或酸性 α-葡糖苷酶缺乏癥（acid-α-glucosidase deficiency）。 病因是由于酸性 α-葡糖苷酶（acid-α-glucosidase，GAA）基因突變，溶酶體內GAA活性缺乏或顯著降低，糖原不能被降解而沉積在骨骼肌、心肌和平滑肌等細胞的溶酶體內，導致溶酶體腫脹、細胞破壞及臟器功能損害，并引起的一系列臨床表現［1-2］。嬰兒型龐貝病一般于1歲內起病，主要累及骨骼肌和心肌。典型患兒于新生兒期至出生后3個月內起病，表現為四肢松軟、運動發育遲緩、喂養及吞咽困難，體格檢查示肌張力低下、心臟擴大、肝臟腫大，心臟超聲顯示心肌肥厚，常伴有體重不增、反復吸入性肺炎、呼吸道感染、胃食管反流、胃排空延遲等，亦可見眼瞼下垂或斜視［3-4］。嬰兒型龐貝病病情進展迅速，未經治療的患兒常于1歲前死于心力衰竭及呼吸衰竭［5-6］。嬰兒型龐貝病患兒一旦確診，應盡早開始酶替代療法（enzyme replacement therapy，ERT），該治療可延長患兒生存期、改善運動發育和心臟功能［7-8］。2017年5月—2018年4月，上海兒童醫學中心確診的45例嬰兒型龐貝病患兒中，44例患兒因未使用ERT治療，存活時間中位數僅為8.3個月［9-10］。2017年8月，醫院在國內首次正式為1例嬰兒型龐貝病患兒使用阿糖苷酶α進行ERT，經過8次治療，該患兒病情穩定，現在持續隨訪中。

1 臨床資料

患兒，女，首次入院時8月齡、體質量7.5 kg。出生4個月在當地醫院心超檢查發現“心肌肥厚、伴肌力下降”。當地醫院擬診“肥厚型心肌病、遺傳代謝病、神經肌肉病、線粒體病”。2017年5—7月，患兒基因檢測結果：父母為GAA基因雜合、患兒為隱性純合，酶原學檢驗結果：白細胞中α-葡糖苷酶濃度低于正常值、β-半乳糖苷酶含量正常，心超示：心肌肥厚、心包積液、左心室流出道梗阻。2017年8月7日，患兒因四肢肌力降低、乏力、喂養稍差、尚可抬頭、呼吸淺促、無發紺、無水腫表現，擬“糖原貯積病Ⅱ型、龐貝病”收治入院。入院后予以每2周進行1次ERT治療，并根據用藥反應進行藥物調整。至2018年4月，該患兒共進行了8次ERT治療，現患兒左心室功能指數逐漸改善，左室后壁厚度逐漸降低，營養狀況得到改善，運動發育在療程中亦逐漸提高。

2 護理

2.1 心肌損害及心功能不全的評估及護理 心肌損害是嬰兒型GSDⅡ的特異性表現，而心力衰竭是其常見死因之一，故評估患兒目前的心功能狀態對于了解疾病的進展及預后判斷顯得尤為重要。Ross［11］在心功能分級的基礎上，制訂了Ross評分法，后經Later等［12］修改為適用于0～14歲患兒的改良Ross評分法。該評分方法以出汗、呼吸頻率、呼吸形式、心率、肝臟大小作為評分指標，總分12分，0～2分為無心力衰竭、3～6分為輕度心力衰竭、7～9分為中度心力衰竭、10～12分為重度心力衰竭。該患兒首次入院時改良Ross評分為4分，屬于輕度心力衰竭，還表現為喂養困難、奶瓶喂養時吃吃停停、吃奶后大汗淋漓伴手足濕冷。針對此，采取的護理措施包括：①抬高床頭15～30°，致使膈肌下降以促進肺部能夠最大限度地膨脹；②根據患兒耐受情況予以少量頻繁的喂養，增加熱量攝入，補償喂養過程中的疲勞，提高心功能不全的代謝率，營養科會診后建議給予患兒高熱量、整蛋白配方奶，指導患兒家屬每3小時喂養1次；③護理操作集中，讓患兒得到充分的休息；④通過皮膚溫度、出汗程度、尿量等外周循環表現判斷其外周灌注程度，識別心力衰竭惡化的早期征象；⑤遵醫囑給予2 L/min氧氣吸入，評估和記錄患兒的治療反應；⑥落實心功能不全的藥物護理，該患兒第1、2次療程時服用酒石酸美托洛爾片減少血容量波動，服藥前后護士應聽診心率，注意服藥后有無心動過緩；第3次入院后服用卡托普利片減輕心臟后負荷，服藥后護士囑患兒床邊活動，避免直立性低血壓的發生；8個療程中，患兒每日均靜脈注射營養心肌藥物。經上述護理后，患兒在第3～7個療程時改良Ross評分從4分降為2分；第8個療程時，改良Ross評分為1分，期間未復發心力衰竭。

2.2 骨骼肌功能的評估及護理 骨骼肌損害是嬰兒型GSDⅡ的另一種特異性表現，骨骼肌分布于四肢、頸、肩、胸、腰、背、喉咽部、眼球外及面部等，故疾病累及到不同部位的骨骼肌所呈現出的臨床表現也不同。患兒第1次入院時實際月齡為8.6個月，兒童保健科運用 Gesell發育量表［13］（Gesell Developmental Scale,GDS）評估患兒的發育情況，結果顯示：粗動作的發育商數為65（相當于5.6月齡）、動作能的發育商數細動作為76（相當于6.5月齡）、應物能的發育商數為85（相當于7.3月齡）、言語能的發育商數為65（相當于5.6月齡）、應人能的發育商數為73（相當于6.3月齡），提示該患兒神經運動發育功能明顯落后于同齡兒。此外，護士采用醫院統一制訂的嬰幼兒生長發育篩查評估量表對患兒進行評估，針對8月齡患兒的評估項目共5個，滿分為21分，1～2分為疑似、＞3分為異常，該患兒得分為7分，判定為生長發育異常。針對此，采取的護理措施如下：①協助患兒確立實際的、可測量的目標，如以爬行距離為測算單位，初步設定能利用上肢往前爬行2 m，循序漸進增加；②在日常生活中對每個動作（坐穩、爬行、站立）給予逐步指導，指導患兒重復練習每個動作；③鼓勵患兒獨立活動，給予正面強化，如在有進步時給予獎勵；④患兒在床上活動時，拉起床欄，減少床上物品堆放；⑤外出檢查時由專人陪護，準備好轉運設備；⑥轉介兒保科會診。經過以上護理，患兒9、10月齡評估評分為1分，屬于疑似生長發育異常。11月齡時因患兒不能模仿發音評分1分，屬于疑似生長發育異常。12月齡時因患兒可以揮手歡迎，會疊穩積木，但仍不可以攙扶下走路，評分1分，屬于疑似生長發育異常。

2.3 營養狀態的評估及護理 患兒由于骨骼肌受累，可導致吞咽功能減退，引發喂養困難和體質量不增，從而影響患兒整體的營養狀態。營養風險常導致住院時間延長，因此，盡早給予營養支持干預能有效節約醫療資源［14］。研究采用兒科營養不良評估篩查工具［15］（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）對患兒進行營養風險的評估，該工具包括臨床診斷、營養攝入和人體測量學指標3個部分。每個部分得分在0～3分，總分值為0～9分，得分<4分為營養低風險，得分≥4分為營養高風險［15］。該患兒入院時的STAMP評分為4分，屬于營養高風險的患兒。針對該患兒的營養高風險，制訂了如下護理措施：①8月齡嬰兒每天的母乳量應不低于600 mL，且7～9月齡屬于輔食添加的開始期［16］，因患兒母親母乳量不充足，故建議給予患兒混合喂養，考慮到該患兒存在骨骼肌肉的損害，評估吞咽功能后于9月齡起增加輔食，先添加富鐵的高能量食物，逐漸增加食物種類，但避免顆粒狀的物質，以免引起誤吸或嗆咳；②為防止喂養時哭吵引起的能量消耗，喂養時需配合患兒的睡眠-覺醒周期，在喂養前患兒需要足夠的休息，在患兒醒來有吸吮的動作就開始喂奶，喂奶時需要抱起患兒呈半臥位；③給予家長喂養方面的健康宣教，如喂哺的姿勢、奶量估計、如何預防窒息等。患兒第8次療程后，STAMP評分為2分，降為營養低風險。

2.4 呼吸功能的評估及護理 嬰兒型GSDⅡ亦累及呼吸肌，可導致患兒反復呼吸道感染，該病最常見的死因為呼吸衰竭，故評估患兒呼吸功能尤為重要。入院后評估患兒呼吸困難的類型、形態、程度，患兒的面色、神志、體位等。每2～4小時評估和記錄氧飽和度、呼吸頻率、呼吸音和任何無效模式的癥狀或體征。患兒入院后表現為呼吸淺促、吸吮無力，雖饑餓而迫不及待求食，但吮吸未完即棄乳喘息。入睡后呼吸可達30～40次/min，呼吸淺表，無呻吟、鼻翼扇動、肋間凹陷、青紫、懷抱或端坐呼吸困難等。針對患兒的呼吸困難，采取如下護理措施：①給予心電監護，床旁備負壓吸引和簡易呼吸加壓球囊等急救物品；②遵醫囑給予鼻導管吸氧，選擇在呼吸平穩時進食，并適當延長進食時間，防止嗆咳；③每天清潔鼻腔及鼻導管2次，7 d更換一次性氧氣濕化瓶，做好吸氧安全宣教；④如果患兒咳嗽無效或無法處理分泌物時，應遵醫囑予以物理治療，促進分泌物排出，并評估和記錄分泌物的量和性質。患兒第3個療程后，呼吸降至20～30次/min，呼吸規則，未發生青紫，床邊活動時無呼吸困難的表現，遵醫囑暫停吸氧，入院期間未發生肺部相關感染。

2.5 應用阿糖苷酶α的觀察及護理

2.5.1 用藥不良反應的觀察 由于嬰兒型GSDⅡ缺乏GAA，故需要輸注阿糖苷酶α［8,17］。輸注期間及輸注后的不良反應主要為速發過敏反應和嚴重超敏反應、免疫介導反應及急性心肺衰竭。速發過敏反應和嚴重超敏反應常在輸注3 h內發生，表現為呼吸窘迫、缺氧、呼吸暫停、呼吸困難、心動過緩、心動過速、支氣管痙攣、咽喉緊縮感、低血壓、血管性水腫（包括舌或嘴唇腫脹、眶周水腫和面部浮腫）、蕁麻疹等。患兒第2個療程時有心動過速的表現，心率最高為165次/min。免疫介導反應可在輸注過程中的任何時段發生，表現為蛋白尿、腎病綜合征以及壞死性皮膚病變。護士應嚴格按照藥物使用說明溶解、稀釋及轉運藥液。每小時或每次改變輸注速率時監測生命體征，觀察尿量和顏色，定期檢查尿常規等。如患兒出現上述不良反應時，護士應及時通知醫師，并暫時停止輸注，或遵醫囑改變輸注速率，繼續監測生命體征。床邊備氧氣及加壓球囊等急救用品，以應對缺氧、呼吸窘迫、呼吸暫停等急診搶救。患兒第2個療程時發生免疫介導反應，遵醫囑改變輸注速率30 min后癥狀消失。

2.5.2 給藥過程的護理 阿糖苷酶α需避光保存，以免造成藥物變性。在輸注時，輸液袋和輸注管都需要避光處理，使用0.2微米的低蛋白結合在線過濾器輸注。建議起始輸注速率不超過1 mg/kg/h，確定患兒可以耐受該速率，則每30分鐘增加2 mg/kg/h，直至達到最大速率7 mg/kg/h。該患兒起始輸注速率為3 mL/h，第1個半小時后改為8 mL/h，第2個半小時后改為13 mL/h，第3個半小時后上調至18 mL/h，直至輸注完成，用時小于4 h。患兒第2個療程時，在8 mL/h輸注速度下有心動過速表現，遵醫囑予以地塞米松靜脈推注，30 min后癥狀消失。

2.6 心理護理 國內嬰兒型GSDⅡ的ERT治療尚處于起步階段，ERT治療費用高昂，患兒家長對費用和后續治療較擔心。醫護人員協同醫院社工部募捐獲得龐貝病專項基金予以支持，一定程度上緩解了患兒家長的焦慮。護理人員應向家長解釋病情，給予明確、積極的信息，幫助其消除心理緊張和顧慮；向家長解釋阿糖苷酶α使用的注意事項和常見不良反應，取得家長的配合和理解；對家長產生的急躁情緒予以最大程度的理解。患兒臥床期間，可以精心布置床位環境，給予適當的撫觸；患兒每次療程結束時，告知下次療程時間及隨訪流程；出院期間，指導家長給予合理喂養，促進營養吸收。

2.7 隨訪要點 定期按時輸注阿糖苷酶α是糖原累積病治療的關鍵因素，該患兒的藥物療程為每2周1次，隨訪護士在其出院前幫助預約下次住院時間，并在下次就診前2日再次進行電話確認［18］。同時告知患兒家長如出現發熱、過敏、發紺、胸悶、暈厥等情況時需立即來院就診。指導患兒家長居家逐步適量進行骨骼肌鍛煉，運用同年齡兒童的活動要求，鼓勵患兒參與輕運動量的活動。此外，國外針對該人群的5年生存情況調查顯示，殘余肌無力、聽力下降、心律失常、言語困難、吞咽困難導致誤吸風險、骨質減少較常發生［19］，故需提醒患兒家長定期至兒保科隨訪。

3 小結

嬰兒型GSDⅡ是罕見的遺傳性糖原代謝紊亂性疾病，病情發展迅速、死亡率高。ERT治療對于GSDⅡ治療具有里程碑的意義。護理人員在ERT治療過程中，應做好患兒心功能、骨骼肌、生長發育的評估，并予以針對性的措施，落實藥物管理、呼吸功能及氣道的觀察、神經系統及骨骼肌功能鍛煉和評估、阿糖苷酶α的藥物護理、飲食護理、心理護理、出院指導等，為患兒整個治療周期提供最優質的護理，以促進患兒疾病的康復。