導尿管相關尿路感染防控最佳實踐
——《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》系列解讀之一

彭 飛

（海軍軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003）

導管相關感染是危重患者常見的感染類型之一,它能導致患者死亡率增加、平均住院日延長、治療費用相應增加，從而加重患者及家庭的負擔［1］。因此，預防導管相關感染是醫院感染預防控制的重點環節。2018年5月，中華護理學會醫院感染管理專業委員會組織相關領域專家，嚴格遵循循證護理的研究方法形成了適合我國國情的《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》（以下簡稱共識）。本文就共識中的導尿管相關尿 路 感 染 （catheter-associated urinary tract infection,CAUTI）防控最佳實踐進行解讀，以期為臨床護理人員預防與控制導尿管相關感染提供科學指引，指導臨床護理人員規范實踐，以進一步提升護理質量，從而使患者獲益、家庭受益、社會減負。

1 CAUTI概述

1.1 概念 導尿管相關尿路感染是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染。共識中的這個概念包含了CAUTI的2個診斷標準［2］：①留置導尿管后或拔除導尿管48 h內出現尿路感染相應的癥狀、體征，如發熱、寒戰、神經狀態的改變、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不適及恥骨上壓痛等，且無其他原因可以解釋；②經導尿管留取的標本或拔除導尿管48 h內留取的清潔中段尿標本中，細菌培養菌落計數≥103cfu/mL或檢出真菌。

1.2 流行病學及發病機制 導尿管在臨床應用較普遍，隨之帶來CAUTI的高發生率。美國疾病預防與控制中心的數據顯示，美國每年平均使用3000萬根導尿管，12%～16%的成人住院患者在入院后需要使用導尿管［3］。美國的尿路感染發生率在醫院感染中排名第一，約占40%，其中80%是由留置導尿管引起的［4］。每年使用導尿管的患者中，約有100萬例患者曾發生CAUTI［5］。有報道顯示，留置導尿管患者的尿路感染風險以每天3%～10%的速度遞增，留置導尿管超過10 d的患者中有一半能夠檢測到菌尿［6］。共識中分析了導尿管2種途徑的感染發病機制：腔外途徑是由于置管時尿道口和導尿管前端的細菌隨著導尿管的插入而定植，從而導致CAUTI的發生；腔內途徑主要是由于導尿管的密閉引流系統遭到破壞或引流袋被污染，細菌在導尿管腔內上行至膀胱導致感染的發生。

1.3 危險因素及危害 共識中提到了發生CAUTI的諸多危險因素，這些危險因素均會使患者在留置導尿管期間更易發生CAUTI。①患者層面，如年齡、身體狀況、既往感染病史以及個人衛生因素，尤其提到女性患者是首要危險因素；②醫療操作層面，包括置管前、中、后的操作不當和導尿管的不恰當使用；③系統層面，包括醫院、器械、環境3個因素，醫院因素包括缺乏規范使用導尿管的制度及抗生素的不合理使用，器械因素包括置入導尿管本身的非無菌及非密閉特征，環境因素包括非無菌的置管環境及留置導尿管患者同一病房內人員聚集等。CAUTI的危害主要包括延長患者的平均住院天數，增加住院費用，加重社會和家庭的經濟負擔，嚴重者可并發腎乳頭壞死、腎周膿腫、腎結石、尿路梗阻及敗血癥。國內外數據顯示，由CAUTI引起繼發性敗血癥的死亡率可達 10%～13%［7-8］。

2 CAUTI重點環節的防控建議

共識通過背景、證據和推薦意見的形式詳細闡述了CAUTI重點環節的防控建議，并給出了應用澳大利亞喬安娜·布里斯格循證衛生保健中心2010版證據分級方法確立的證據分級及推薦級別，對臨床護理人員有著重要的指導意義。

2.1 手衛生 國內外發布的相關政策法規、指南、專家共識、操作規范均將手衛生作為預防CAUTI最重要的措施之一。多項研究表明，認真洗手、帶無菌手套、嚴格執行手衛生可以顯著降低CAUTI的發生率［9-10］。共識對手衛生的時機和手套的使用做了證據總結，共有6條：①留置導尿管前應進行手衛生；②收集尿液標本或排空引流袋等操作前應進行手衛生；③在收集尿液標本、排空引流袋、拔除導尿管等操作后應進行手衛生；④戴手套前及摘除手套后應進行手衛生；⑤當手部被體液或引流液污染時應洗手，而不能使用手衛生消毒；⑥置管時應使用無菌手套，每日進行導尿管相關護理時應使用清潔手套，不同患者間應更換手套。

2.2 留置導尿的指征 嚴格掌握導尿指征、及時拔除導尿管是預防CAUTI的一項基礎措施。共識對留置導尿的指征做了證據總結，并建議可以根據患者的個人護理需求采用留置導尿的替代方法，共3條：①嚴格掌握留置導尿的指征，每天評估留置導尿的必要性，縮短留置導尿的時間，減少導尿管相關尿路感染的風險；②留置導尿的指征包括部分外科手術的圍術期 （如泌尿外科手術或泌尿生殖道相鄰器官的手術等）、時間較長的手術、手術期間需大量輸液或利尿、術中需要監測尿量，ICU患者需要每小時評估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的處理，輔助尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合，改善終末期患者的舒適度；③結合患者情況及病情需要，考慮其他的處理方法，如尿套、間歇性導尿等。

2.3 導尿管的更換和拔除 頻繁的更換集尿袋也會導致CAUTI的發生［11］。對于長期留置導尿管的患者，必然會涉及到導尿管更換的問題，共識在結合臨床研究的基礎上，對導尿管的更換和拔除給出了3條推薦意見：①長期留置導尿管的患者，不宜頻繁更換導尿管，具體更換頻率可參照產品說明書；②當患者疑似CAUTI而需抗菌藥物治療前應先更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測；③不推薦在拔除導尿管前夾閉導尿管進行膀胱功能訓練。

2.4 置管時嚴格執行無菌技術 若護理人員進行置管操作時未嚴格執行無菌技術及未對尿道口進行徹底清潔或消毒，尿道口及導管外壁的細菌可沿著導尿管進入膀胱導致逆行感染。導尿操作過程中反復拿取物品、跨越無菌區、破壞無菌環境等，也會增加感染的發生率。對此，共識給出了3條推薦意見：①確保無菌置管所必需的器械都已備齊且方便取用；②插入導尿管時應嚴格無菌操作，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障，使用棉球、單劑包裝的無菌潤滑劑，插管時應佩戴無菌手套；③導尿管置入前，建議使用含有效碘1000～2000 mg/L的碘伏棉球充分消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復使用。

2.5 導尿管的選擇 國內外各種CAUTI相關指南沒有就導尿管材質的選擇給出明確的建議，目前我國臨床上常見的導尿管材質有天然乳膠、硅膠和聚氯乙烯3種。共識對導尿管的選擇給出了4條推薦意見：①根據患者年齡、性別、尿道情況等選擇合適型號、材質的導尿管，以最大限度降低尿道損傷和尿路感染的發生率；②需要長期留置導尿管的患者盡量使用對尿道刺激小的全硅膠導尿管；③使用型號盡可能小的導尿管，并與引流袋相匹配，從而最大限度減少尿道損傷；④不推薦常規使用抗菌導尿管，如果在嚴格遵循留置導尿指征、留置和維護期間嚴格執行無菌技術等措施后，CAUTI發生率仍沒有降低，可以考慮使用抗菌劑或防腐劑浸漬的導尿管，但僅適用于短期留置導尿的患者。

2.6 導尿管及引流裝置的固定 臨床護理人員須妥善固定導尿管及引流裝置，隨機調整集尿袋的位置，減少尿管脫出、皮膚壓痕、尿道損傷、非計劃性拔管等并發癥的發生，從而降低CAUTI的發生率。導管固定分為內固定和外固定，內固定就是將導尿管前端5 cm處的氣囊充足10～15 mL無菌液體，而對于外固定目前國內外尚缺乏統一的標準。對導尿管及引流裝置的固定，共識給出了4條推薦意見：①導尿管插入后，向氣囊注入10～15 mL的無菌液體，輕拉尿管以確認尿管處于妥善的內固定；②應對留置導尿管進行妥善的外固定，以防其移位、牽拉、打折、受壓等；③患者體位改變時，須調整集尿袋的位置，重新固定導尿管及引流裝置；④尿管常見外固定部位為大腿內側及下腹部，目前尚無證據顯示某個固定位置較另一個位置在預防CAUTI方面更具有優勢。

2.7 引流裝置的管理 維持留置導尿引流裝置的密閉性是預防CAUTI的重要環節［12］。目前國內常用的引流裝置有一次性普通引流袋、一次性抗反流引流袋及一次性精密計量引流袋。共識分析了這3種引流裝置的結構特點后得出，簡單式密閉引流裝置與復雜式密閉引流裝置在降低CAUTI發生率方面差異無統計學意義。關于引流裝置的更換周期，雖目前國內外缺乏統一的標準，但共識給出了引流裝置更換的指征，還給出了保持引流裝置密閉性和通暢性的推薦意見，5條推薦意見如下：①沒有充分證據證明在預防CAUTI方面某一引流裝置優于另一類，防反流裝置不能代替日常護理措施；②留置導尿期間應保持引流裝置的密閉性，防止污染；③留置導尿期間應保持尿液引流通暢，避免導尿管及引流管扭曲，集尿袋應始終低于膀胱水平，避免接觸地面或直接置于地上；④不支持頻繁更換集尿袋，具體更換頻率可參照產品說明書；⑤一旦發生無菌狀態被打破、接頭（連接）處斷開或尿液漏出，應使用無菌方法更換導尿管的引流裝置。

2.8 日常護理 共識指出CAUTI的日常護理包括日常觀察、評估留置導尿管的必要性、清空集尿袋、局部日常清潔和大便失禁后的局部處理，并提出以下9條推薦意見：①每班次對導尿管進行觀察，觀察內容包括導尿管的固定，導尿管及其引流裝置的完整性、密閉性及通暢性，引流液的情況，尿道口及其周圍皮膚黏膜的情況；②每日評估留置導尿管的必要性，及時拔除不必要的導尿管；③可以采用電子化設施或提醒單等提示醫護人員導管的存在，并及時評估是否需要拔管；④使用個人專用收集容器及時清空集尿袋內尿液，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器；⑤當集尿袋內尿液達到其容量的四分之三時即要排放，轉運患者前應排空其集尿袋中的尿液；⑥對留置導尿管的患者，不需要常規使用消毒劑消毒尿道口，只需每天洗澡或使用清水/0.9%NaCl/肥皂水清洗尿道口周圍區域和導尿管表面，以保持局部清潔；⑦不推薦常規使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔消毒尿道口、會陰區和導管表面；⑧清潔時，遵循從會陰部向直腸方向擦洗的原則，應注意對導管的保護，不應將導管浸入水中；⑨對于大便失禁的患者，每次便后應及時清潔，并使用含有效碘1000～2000 mg/L的碘伏消毒會陰部、尿道口、肛周及外露導尿管表面。

2.9 膀胱沖洗 目前，膀胱沖洗不作為患者留置導尿管期間預防CAUTI的措施，而是作為預防和解決患者血尿導致的血塊凝集，治療已經發生的CAUTI以及尿路真菌感染等問題的一種手段。共識給出了行膀胱沖洗的具體推薦意見：①留置導尿管期間，不需要常規進行膀胱沖洗；②因治療需要進行膀胱沖洗時，應嚴格無菌操作，保持引流系統呈密閉狀態。

2.10 尿標本的采集、保存和送檢 微生物學的檢查對于診斷CAUTI有非常重要的臨床意義。由于各種原因造成的尿培養標本污染率較高，不僅會影響醫師的判斷，而且會導致患者的不合理用藥、增加醫療負擔。共識關于尿標本的采集、保存和送檢給出了2條推薦意見：①使用無菌技術留取尿液標本，留取少量標本進行微生物病原學檢測時，應消毒導尿管后使用無菌注射器抽取尿液標本并送檢，留取大量尿標本時可采用無菌方法從引流袋中獲取；②尿培養標本收集完成后應在2 h內送檢，如不能立即送達實驗室，應先放置于2～8℃的冰箱中。

2.11 教育與培訓 有研究顯示，對護士進行教育培訓能有效降低CAUTI的發生率［13］。共識給出4條教育與培訓方面的具體推薦意見：①定期對醫護人員進行有關導尿管置入、維護及拔除的技術操作方面的培訓，并提供有關CAUTI、其他留置導尿管并發癥及留置導尿管替代方案的教育；②評估護理人員使用、護理和維持導尿管的能力，確保只有經過專業培訓的護理人員才能進行留置導尿和導管維護的操作，確保護理人員在工作中能有效識別CAUTI的危險因素，并在臨床工作中實施預防與控制CAUTI的相關措施；③強調患者和家屬的參與，給予其導尿管維護和管理方面的教育；④患者和家屬實施導尿管維護和管理方面的教育內容包括如何管理導尿管及其引流裝置 （如防止牽拉導尿管、集尿袋位置、飲水等）、如何將CAUTI風險降至最低（維持導尿管及其引流裝置的完整性、密閉性）、保持尿道口清潔、發現異常或遇到困難時向專業人員尋求幫助等。

2.12 質量管理 CAUTI是衡量護理質量的重要指標，它的防控不僅是一線護理人員的工作，更需要醫院護理部及感染控制相關職能科室的通力合作，即從上而下的統一管理與監控。共識關于導尿管的質量管理給出了3條推薦意見：①護理管理部門應制訂預防與控制CAUTI的干預計劃、工作制度及操作規程；②CAUTI的發生率應作為護理質量敏感指標之一，護理管理部門及各級護理管理者宜加強與醫院感染控制部門的協作，對臨床導尿管的使用率、CAUTI的發生率、CAUTI護理實踐的依從性進行監測，通過數據匯總與分析，發現實踐中存在的不足，并擬定相應對策促進臨床護理實踐依從性的提升，以預防并降低CAUTI的發生；③推薦以科室為單位建立多學科合作團隊，共同參與CAUTI的防控。

3 CAUTI的目標性監測

導尿管相關尿路感染防控措施的有效性可以通過導尿管的使用率和CAUTI的發生率來監測。共識提出了一套具體的目標性監測方法：將一個病區內所有留置導尿管的患者作為監測對象，根據病區內留置導尿管的使用率、CAUTI的發生率、監測目的來確定監測的持續時間，然后由醫院感染管理專職人員或經過培訓的臨床醫務人員前瞻性地收集監測數據，最后確定監測人群并制訂監測日志，監測內容包括人口統計學指標、有無基礎疾病、急性生理學、預后指標等。

4 小結

CAUTI一旦發生，會延長患者平均住院天數、增加住院費用，加重社會和家庭的經濟負擔，嚴重者會引起患者死亡。且CAUTI是護理質量敏感指標之一，護士有責任和義務做好導尿管的日常防控措施，減少CAUTI的發生。本文通過對導尿管相關尿路感染防控最佳護理實踐進行解讀，以期能夠為臨床護理人員預防與控制導尿管相關感染提供參考依據，指導臨床護理人員將CAUTI防控最佳護理實踐真正落地，從而減少CAUTI的發生，進一步提升護理質量。