宮腔粘連診治的研究進展

莫 翔

（玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000）

宮腔粘連是宮腔由于手術(shù)操作、感染、放射線等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受到損傷，從而使子宮腔、宮頸管等腔壁發(fā)生粘連，粘連可能為部分或全部，一旦發(fā)生宮腔粘連，可能會有閉經(jīng)、月經(jīng)過少等癥狀，但也有部分患者月經(jīng)無改變，應(yīng)用宮腔鏡檢查時才能發(fā)現(xiàn)異常。當宮腔粘連導(dǎo)致宮腔體積、形態(tài)發(fā)生改變時，可引起子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等并發(fā)癥。對宮腔粘連臨床治療的標準手術(shù)方法是實施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，經(jīng)直視下分離或者切除宮腔粘連，研究發(fā)現(xiàn)[1]，術(shù)后再發(fā)生粘連率達3.1%～33%，而且其中中重度粘連發(fā)生比例較高。可見，加強宮腔粘連的臨床診治研究，分析發(fā)生宮腔粘連的原因后，一經(jīng)確診，就可以通過多種方法的應(yīng)用有效治療，同時要預(yù)防疾病再次發(fā)作，綜述如下。

1 宮腔粘連發(fā)病原因

宮腔粘連發(fā)病的原因包括以下幾點，包括因操作導(dǎo)致宮腔受損、妊娠相關(guān)和非妊娠期的子宮內(nèi)膜受損。據(jù)報道[2]，有64%宮腔粘連的患者在妊娠期存在手術(shù)史，而非妊娠期的子宮內(nèi)膜受損大多為診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等宮腔鏡術(shù)后導(dǎo)致。也有研究認為[3]，二次宮腔鏡檢查，中隔切除術(shù)后發(fā)生宮腔粘連率極高，實施宮腔粘連松解術(shù)后再發(fā)生粘連率達76%，而子宮黏膜下肌瘤實施宮腔鏡電切術(shù)發(fā)生宮腔粘連率也達40%。也有研究[4]發(fā)現(xiàn)感染和宮腔粘連發(fā)生相關(guān)。有報道提出，子宮動脈栓塞術(shù)后也會引起宮腔粘連，而行剖宮產(chǎn)發(fā)生子宮收縮乏力的患者由于縫合處理后發(fā)生宮腔粘連機率極高。雖然研究眾多，可是對宮腔粘連的發(fā)病原因，現(xiàn)階段尚不明確，仍需臨床進一步研究才能定論。

2 宮腔粘連診斷方式

臨床對子宮粘連的傳統(tǒng)診斷方式主要是應(yīng)用子宮探針檢查方法，對宮頸管、宮腔粘連進行鑒別分析，由于此種診斷方式無法實現(xiàn)對宮腔的直視，具有較高的漏診率，所以，現(xiàn)階段這種診斷方式已很少應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，應(yīng)用子宮輸卵管造影用于宮腔粘連的診斷具有較高的靈敏度、特異度，一般可達81.2%、80.4%，可是，應(yīng)用子宮輸卵管造影檢查宮腔粘連容易發(fā)生假陽性，對疏松粘連帶、內(nèi)膜纖維化等情況不能有效的顯示，對宮腔充盈缺損等也不能做出準確的判斷，導(dǎo)致子宮輸卵管造影對宮腔粘連的診斷應(yīng)用受到很大限制。不過，可以將子宮輸卵管造影用于不孕癥的篩查診斷方法，用于檢查患者輸卵管是否通暢，以此及早確診是否為不孕癥。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連不僅靈敏度低、特異度也較低，但是，對宮腔下段發(fā)生粘連無法確診時，則可以選擇經(jīng)陰道超聲診斷的方式。如果患者為重度宮腔粘連同時合并閉經(jīng)癥狀時，可以以陰道超聲對子宮內(nèi)膜進行檢查，再以三維宮腔聲學(xué)造影評估患者子宮的宮腔粘連程度，這種診斷方式不僅對患者不會造成過大的損傷，而且收益較高，對疑似宮腔粘連但是應(yīng)用陰道超聲檢查表現(xiàn)正常的患者尤其適用。現(xiàn)階段，臨床將宮腔鏡作為宮腔粘連診斷治療的金標準，對宮腔粘連發(fā)病部位、發(fā)病范圍及病情程度、病變性質(zhì)等均能明確，而且在診斷同時可以完成治療工作。如果患者宮頸管發(fā)生閉塞，無法行宮腔鏡檢查患者可以選擇MRI檢查，觀察宮腔粘連帶的宮腔內(nèi)膜情況，不過，將MRI用于宮腔粘連的診斷研究并不多見。

3 宮腔粘連治療方式

3.1 手術(shù)治療的方式

宮腔粘連臨床治療基本原則是選擇手術(shù)分離粘連，在手術(shù)完成后，再以輔助治療的措施，幫助患者修復(fù)子宮內(nèi)膜，以此預(yù)防避免發(fā)生再粘連，提高患者的受孕率。由于宮腔粘連會導(dǎo)致流產(chǎn)、不孕及盆腔痛等癥狀，可以將這些癥狀作為手術(shù)適應(yīng)征，而未發(fā)生這些癥狀表現(xiàn)的患者，且患者無生育要求，可以暫時臨床觀察，不實施手術(shù)治療。如果患者臨床觀察月經(jīng)量過少，但無生育要求，是否選擇手術(shù)也要根據(jù)具體情況分析，研究[7]對此尚存在爭議。而反復(fù)流產(chǎn)、不孕、有生育要求的患者則首選治療方案為粘連分離術(shù)，手術(shù)分為機械性手術(shù)、能源性手術(shù)等，其中機械性手術(shù)是盲視、B超觀察下以擴棒、探針等器械分離粘連，這種操作方式容易引起子宮穿孔，也會形成假道，對輕度粘連的患者更為適用。如果選擇宮腔鏡直視下行宮腔鏡體分離粘連，對周圍正常內(nèi)膜組織造成的損傷較小，而且不容易形成瘢痕，但是，如果發(fā)生出血則不容易控制，尤其對致密中重度的粘連不適用。如果選擇能源性手術(shù)，可以選擇針狀、環(huán)狀的電極行宮腔鏡下電切術(shù)，激光手術(shù)、宮腔鏡下手術(shù)等更適用對中度、重度宮腔粘連的治療，而且手術(shù)時間較短，一旦發(fā)生出血也更容易處理。但是，能源性手術(shù)也存在缺點，會對子宮內(nèi)膜造成不同程度的副損傷或形成瘢痕。手術(shù)方式還有膨?qū)m液加壓膨?qū)m術(shù)、自制水囊分離術(shù)等，具體選擇手術(shù)治療方式還是要根據(jù)患者宮腔粘連的嚴重程度進行分級后再慎重選擇，同時結(jié)合患者是否有生育要求，來選擇合適的手術(shù)方式。

3.2 中醫(yī)治療的方式

中醫(yī)辨證論治是治療疾病的特點，中醫(yī)分析宮腔粘連病本為腎虛，根據(jù)不同證型可以分成腎虛血瘀型、腎虛型及肝郁腎虛型，其中腎虛型可以選擇歸腎刃、續(xù)斷、紫河車等補腎益精藥物治療，其他證型以補腎基礎(chǔ)上加減中藥，實現(xiàn)標本兼治的作用。對女性月經(jīng)周期時段進行分析后，按陰陽消長、氣血活動等具體情況為患者選擇中藥進行治療，可以使治療具有個體化特點。例如：清熱消炎、調(diào)膜助養(yǎng)，經(jīng)期以通為順，經(jīng)后以調(diào)膜助養(yǎng)為主，按月經(jīng)周期的不同選擇不同方劑用藥，實現(xiàn)分證論治。同時，還可以配合外敷、食療、耳穴等治療方式調(diào)理，療效理想。

4 宮腔粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防

4.1 宮內(nèi)節(jié)育器

術(shù)后為患者子宮腔中放置節(jié)育器，能避免再次發(fā)生宮腔粘連，但是節(jié)育器的接觸面積受到一定程度的限制，不能將子宮前壁、后壁徹底分離，仍有再次宮腔粘連的可能。而且節(jié)育器應(yīng)用時還容易引發(fā)局部炎癥，使子宮內(nèi)膜正常的生長受到影響。有報道提出術(shù)后放置節(jié)育器能預(yù)防再發(fā)生宮腔粘連，但是，也有研究[8]稱未放置節(jié)育器對月經(jīng)改善效果更為理想，而且不會影響正常的生育。

4.2 Foley球囊導(dǎo)管

使用宮內(nèi)球囊導(dǎo)管時，可以在其中充盈5 mL的生理鹽水后，通過機械分離子宮壁法，放置宮腔，避免術(shù)后再次形成粘連。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，這種治療方式對術(shù)后月經(jīng)改善效果優(yōu)于宮內(nèi)放置節(jié)育器。

4.3 羊膜移植

將新鮮的羊膜蓋于Foley球囊導(dǎo)管上面放入宮腔，既能促進子宮內(nèi)膜再生，也能對宮腔粘連起到治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，這種治療方式應(yīng)用后，一部分患者還是會形成宮腔粘連，不過粘連程度較輕，而且這種治療方式長期應(yīng)用后效果仍需進一步研究。

4.4 子宮球囊支架

三角子宮球囊支架屬于新型治療法，以物理屏障進行阻隔的方式避免再次發(fā)生宮腔粘連，這種治療材料是硅膠，而且三角形適合宮腔形態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，實施宮粘連分解術(shù)以后應(yīng)用子宮球囊支架治療能取得較好的結(jié)局，提高患者的受孕率。

4.5 生物屏障

以透明質(zhì)酸酶配合宮腔鏡治療，能有效避免宮腔發(fā)生粘連，創(chuàng)面形成隔離膜，從而避免發(fā)生粘連。有研究發(fā)現(xiàn)，這種治療方式效果較為理想，可是應(yīng)用范圍較小，臨床要加大研究樣本量進一步研究，確保治療安全。對物理屏障放置時間、有效性、安全性等需要進一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)[12]，宮腔粘連應(yīng)用節(jié)育器、Foley球囊均會增加感染風(fēng)險，而透明質(zhì)酸凝膠雖然可以降低粘連率，對妊娠率則缺少研究病例，仍需臨床進一步研究。

綜上所述，通過以上研究對宮腔粘連的發(fā)病原因、診斷方式、治療方案、預(yù)防再發(fā)生粘連的方案等進行分析，可見手術(shù)治療是宮腔粘連有效治療方案，而術(shù)后配合藥物、屏障、放置節(jié)育器等手段可以作為術(shù)后重要輔助治療措施，以此避免再次復(fù)發(fā)，定期在術(shù)后進行隨診，可以對患者子宮內(nèi)膜起到保護作用，避免發(fā)生感染，也能避免患者受到手術(shù)傷害，以此有效降低宮腔粘連發(fā)生率。