基層醫療機構軀體癥狀障礙的識別

軀體癥狀常引起痛苦和功能損害,被認為是潛在的健康危險。在基層醫療機構,超過20%的就診病人的軀體癥狀即使經過充分的醫學檢查仍無有效的解釋[1]。2013年出版的美國精神障礙診斷與統計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition, DSM-5)使用“軀體癥狀障礙”一詞來描述這類病人,它是以引起痛苦的軀體癥狀和對癥狀過度的情感、認知和行為反應為特征的一類精神障礙[2]。病人反復就醫卻得不到恰當識別處理,既遭受極大痛苦和功能損害，也造成了醫療資源的浪費。本文綜述相關研究并提出推薦性意見,旨在提高基層醫院醫生對軀體癥狀障礙的識別。

1 基層醫療機構軀體癥狀障礙的發病率與影響因素

軀體癥狀在各文化背景下均十分常見。英國的一項調查顯示，在基層醫療機構就診的社區人群中,超過85%的人在1個月內至少報告1個軀體癥狀[3];德國的研究發現，81.6%的社區人群在1周中至少存在1個造成輕度損害的軀體癥狀[4];國內研究發現，11.8%～27.3%的一般人群存在軀體癥狀[5-7]。由于發布時間較短,目前尚缺乏軀體癥狀障礙的準確流行病學數據。估計其在一般成人群體中的發病率為5%～7%[2]。

軀體癥狀障礙可與其他軀體或精神疾病共病:軀體癥狀障礙病人存在情緒識別障礙與述情障礙[8];半數以上的軀體癥狀病人共病焦慮、抑郁[9];超過1/4的纖維肌痛綜合征病人符合軀體癥狀障礙的診斷標準[10]。

女性更容易遭受軀體癥狀的襲擾,因而軀體癥狀障礙的發病率可能高于男性[11]。以DSM-IV為標準的研究發現女性罹患軀體化障礙的風險是男性的2倍[12]。老年人群中各種類型軀體形式障礙的發病率為3.8%,且發病率隨年齡增加逐漸增加[13]。然而,老年人的軀體癥狀常被認為是正常老化或軀體疾病的“正?！狈磻?老年人對癥狀或健康的擔憂也常被認為是“可以理解的”,因此,老年人的軀體癥狀障礙極易漏診[2]。

2 基層醫院識別軀體癥狀障礙的困難與應對策略

綜合醫院醫師對心理障礙的識別率僅為15.9%,超過2/3的醫師對相關知識的了解不合格[14];而基層醫師(一級醫院)對軀體形式障礙的知曉率為0[15],可見當前的醫學教育背景下,基層醫師接受的精神障礙診斷培訓明顯不足。此外,擔心精神障礙診斷給病人帶來污名化以及認為診斷對后續干預無幫助等則是造成基層醫師不愿做出軀體癥狀障礙診斷的重要因素[16]。2014年開始,上海市率先開展了全科醫師精神心理技能培訓工作,并對培訓合格者發放“心理咨詢指導師”,項目的實施提升了基層醫師對精神障礙的識別能力[17],這已經被驗證值得推廣。

非精神專科醫師習慣于從客觀檢查出發,尋找可能的病理損害,卻往往忽視社會心理因素對癥狀的影響。基層醫師應轉變臨床思維,在關注病人軀體狀況的同時,對其社會心理因素做出綜合評價,應用生物-心理-社會醫學模式的觀點看待病人的癥狀,理解功能性癥狀背后的社會心理意義,通過共情能力理解病人求醫行為背后真正的原因。在臨床實踐中,結構式的訪談提綱,如李磊等[18]翻譯的Fava半定式訪談工具,可以幫助臨床醫生簡便、全面地完成心身狀況的訪談。“再歸因”是一種以病人為中心的結構式的干預方式,主要包含4個要素,分別為:使病人感到被理解;將話題拓展至軀體癥狀之外;將癥狀與社會心理問題建立聯系和協商進一步治療[19]。其結構簡單,利于臨床操作,能夠幫助基層醫師更好地應對軀體癥狀障礙的病人。

基層醫師對軀體癥狀的態度以及共情能力可直接影響干預效果:一方面,基層醫師提高對軀體癥狀背后社會心理問題的“警覺性”,在臨床訪談階段需要全面問診病人的社會心理因素;另一方面,基層醫師可著力訓練自己的共情能力,感同身受地理解病人的想法或疾病信念,讓病人充分表達自己并感到被接納和理解,而不是基于讓病人接受精神障礙的診斷[20]。

心理評估量表可以幫助基層醫師更加簡便地篩查病人的軀體癥狀(診斷標準A)及過度的想法、感受和行為(診斷標準B),將可能的軀體癥狀障礙病人轉介至?？漆t師進行進一步評估。

Sitnikova等[21]的系統綜述評價了9種常用的軀體癥狀評估量表,結果證實15項病人健康問卷(patient health questionnaire-15, PHQ-15)涵蓋了絕大多數常見軀體癥狀并具有良好的心理測量學特征,推薦在基層醫療結構使用。8項軀體癥狀量表(somatic symptom scale-8, SSS-8)是近年新開發的一個簡短地評估軀體癥狀負擔的量表[22],并被DSM-5現場測量研究用于評估軀體癥狀障礙的診斷標準A條目[23],遺憾的是該量表尚未在中國人群進行信度與效度評價。

7項懷特來指數(Whiteley index-7, WI-7)是一個經典的用于評估病人疾病態度的自評量表[24]。近期WI-7被證實可用于評估DSM-5軀體癥狀障礙診斷標準B條目[25]。軀體癥狀障礙B條目量表(somatic symptom disorder-B criteria scale, SSD-12)是根據DSM-5軀體癥狀障礙診斷標準B條目中的3個條目設計的自評量表,包含想法、感受、行為3個分量表,共12個條目[26]。SSD-12簡短易行,適合基層醫療機構使用[27]。

3 小結

軀體癥狀障礙在基層醫療機構并不少見,基層醫師可以通過加深對該障礙的理解,提高“警覺性”,與病人建立良好醫患關系,通過以病人為中心的結構式心身訪談并輔以相應的評估量表,提高識別率,減輕病人痛苦并降低醫療負擔。