軀體癥狀障礙的診斷與治療進展

1 前言

軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder, SSD)以突出的軀體癥狀為主要特征,伴隨異常的感覺、想法與行為，并在一定程度上對病人的生活、人際交往等方面造成影響[1]。病人往往花費過多的時間、精力關注于自身的軀體癥狀,病程一般超過6個月。在全世界范圍內，SSD普遍存在,成年人中發病率約5%～7%[2],實際發病率可能更高[3]。綜合醫院非精神科醫師對SSD的識別率低,漏診誤診率高[4],往往造成對疾病診斷與治療的延誤。因此,提高臨床醫師對SSD的識別能力具有重要的臨床意義。本文就近年來對SSD的歷史演變、診斷標準、鑒別診斷、治療進展等方面進行綜述。

2 歷史演變

古希臘時,將年輕未婚女性多發有頭暈、痙攣、月經不調癥狀的疾病命名為歇斯底里,后稱癔癥[5]。1859年,Briquet對癔癥病人進行分析發現，他們以軀體癥狀為主卻無器質性病變,將此稱為Briquet[5]。隨后,Stekel將心理沖突轉化為軀體癥狀的過程命名為“軀體化”(somatization)[6]，接著提出功能性軀體障礙或醫學無法解釋的癥狀(medically unexplained symptoms,MUS)[5]。1980年,美國精神疾病診斷與統計手冊第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,3rd edition,DSM-Ⅲ)將這類疾病稱為軀體化障礙(somatization disorder),并與轉換障礙、疑病癥、軀體變形障礙等統稱為軀體形式障礙(somatoform disorder,SFD)[7]。DSM-Ⅳ延續了此標準。隨著研究的深入,SFD的診斷開始暴露一些弊端,如過于強調醫學難以解釋的癥狀,加之臨床應用率低、定義及標準不確切、診斷分類重疊等問題,最終DSM-5中的SSD將其取代[8-9]。

3 診斷標準

對于SSD,目前能依據的是DSM-5中的診斷標準,需要滿足以下幾點[2]。A.一個或多個的軀體癥狀,使個體感到痛苦或導致其日常生活受到顯著破壞。B.與軀體癥狀相關的過度的想法、感覺或行為,或與健康相關的過度擔心,表現為下列至少一項:(1)對個體癥狀嚴重性不相稱和持續的想法；(2)有關健康或癥狀的持續高水平的焦慮。(3)投入過多的時間與精力到這些癥狀或健康的擔心上。C.盡管任何一個軀體癥狀可能不會持續存在,但有癥狀的狀態是持續存在的(通常超過6個月)。

根據嚴重程度,SSD可分為3個亞型[2]。輕度:只有1項符合診斷標準B的癥狀。中度:2項或更多符合診斷標準B的癥狀。重度:2項或更多符合診斷標準B的癥狀,加上有多種軀體主訴或1個非常嚴重的軀體癥狀。

4 鑒別診斷

具有軀體化癥狀的疾病有許多種,但每種疾病除了具有軀體化癥狀這一共有特征外,還具有其他的獨特特征。

4.1 器質性疾病 研究表明,由軀體疾病導致不明原因軀體癥狀的病人約有5%[10]。發病年齡在40歲以上,軀體癥狀表現固定、單一,且有進行性加重趨勢,應先考慮器質性疾病[11]。臨床醫生在接診病人時,應警惕器質性病變可能,通過詳細詢問病史、體格檢查及實驗室檢查等綜合分析后謹慎診斷。

4.2 疾病焦慮障礙 SSD病人關注的重點是癥狀本身及癥狀的個別影響。而疾病焦慮障礙病人注意更多地指向潛在進行性的嚴重疾病過程及其致殘后果。二者的相同點均是對健康的過度關心。不同點為SSD可表現為一種或多種軀體癥狀,并感到過度痛苦,影響生活質量,而疾病焦慮障礙者可沒有軀體癥狀[12]。疾病焦慮障礙病人傾向于要求進行檢查以確定或證實潛在疾病的存在,而SSD病人要求治療以消除癥狀。

4.3 轉換障礙(conversion disorders) 尹曉丹等[13]認為，轉換障礙與環境及病人性格有關,感覺異常是其較為常見的表現形式。劉雪君等[14]在研究中發現，轉換障礙者主要表現為軀體功能障礙,如頭痛、腹痛等感覺障礙及癱瘓、震顫、抽搐、步態不穩等運動障礙。轉換障礙的轉換癥狀表現取決于病人對醫學知識的理解,但并不受意志所控制,無意識沖突，存在繼發性獲益,通過軀體功能障礙來操控、影響他人,獲得自己的實際利益[4]。它常常發生在應激之后,表現為生理功能無病理原因的情況下出現短暫隨意運動和感覺功能障礙。

4.4 做作性障礙 又稱Munchausen綜合征(即孟喬森綜合征)。病人一再偽裝患有嚴重軀體疾病而多次反復住院,或行多次外科手術治療卻又找不到明確的偽裝疾病的重要動機,其目的可能只是想扮演病人這一角色,無繼發性獲益。病人是有意識的,為了偽裝疾病,病人可以采取自我傷害的方法,如自己造成身體外傷、用繩子在近端肢體處結扎引起肢體腫脹,自己注射藥物等。這種行為都是源于潛在的內心沖突。除偽裝疾病外,病人還多伴有病理性謊言。這類病人多輾轉于不同醫院看病,在其伎倆被醫生識穿后,便不再找這個醫生看“病”,甚至不在這一醫院看“病”。

4.5 軀體性詐病 軀體性詐病不是一種軀體疾病,而是為了達到某一目的而偽裝出某種或幾種軀體疾病的癥狀,存在繼發性獲益的可能性。他們的“異?！卑Y狀,雖引人注目,但過分荒謬雜亂,具有明顯的做作性、夸張性,往往把一些不可能或極少同時存在的≥2種的“癥狀”混在一起,非牛非馬,似是而非。這些表現既不合乎疾病的發生、發展規律,亦不符合疾病的癥狀結構模式。廖皓磊[15]認為，求醫者將無病偽裝成有病、輕病偽裝成重病、有病裝作無病、重病裝作輕病異常求醫目的均為詐病。求醫者在異常求醫動機驅使下,故意隱瞞病史,有意夸大或隱瞞其軀體癥狀,以達到一種以心理—社會行為異常為主的求醫行為。

4.6 SFD SFD發病多在30歲前,癥狀可涉及身體任何部位。主要特征是持續至少2年以上形式多樣、反復出現、時常變化的軀體癥狀。SFD多表現在個人壓抑后出現軀體不適[16]。中樞神經系統5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能通路的功能障礙學說是目前比較公認的發病機理。研究認為導致病人出現各種情緒異常和軀體的不適及疼痛與5-HT和NE神經元的功能異常影響其上、下傳導途徑有關[17]。有研究認為,SFD病人腦干網狀結構的注意與喚醒功能發生改變,可運用腦的第二感覺區(S11)來解釋其神經心理與神經生理的動力學機制[11]。也有研究認為，軀體癥狀的發生與情緒沖突時病人體內自主神經，內分泌，生化改變引起血管、內臟器官、肌張力的改變有關[11]。

4.7 疑病癥(hypochondriasis) 以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久優勢觀念為主要特征。病人多反復就醫,陰性醫學檢查結果及醫生反復解釋均無法打消其疑慮。

4.8 功能性軀體綜合征(function somatic syndromes, FSS) FSS包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome)、纖維組織肌痛(fibromyalgia)及慢性疲勞癥候群(chronic fatigue syndrome)，它被定義為軀體窘迫綜合征(bodily distress syndrome,DBS)[18]。雖然病人有持續性的軀體癥狀提示存在潛在的器質性疾病,且表現痛苦,然而所有充分的生物醫學檢查結果難以解釋病人的軀體癥狀與痛苦。該病往往與病人的生活經歷有關,可以歸為一定的心理社會因素。

4.9 其他特定的軀體癥狀及相關障礙 此類型未達到軀體癥狀及相關障礙類別中任意一種疾病的診斷標準,但其具備軀體癥狀及相關障礙的典型癥狀,且引起病人臨床意義上的痛苦,損害病人的社會功能。

4.9.1 短暫軀體癥狀障礙:除癥狀的病程少于6個月外,其余癥狀均具備軀體癥狀及相關障礙癥狀的典型癥狀[19]。

4.9.2 假孕:DSM-5指出假孕是指具有錯誤的懷孕信念,且這種信念與懷孕的客觀體征和報告癥狀相關[2]。一項個案中描述了假孕者出現惡心、乳汁分泌、月經不調、腹部增大等懷孕癥狀及胎動的主觀感覺,且認為假孕與對懷孕的渴望及不孕的壓力引起腦垂體分泌激素水平升高有關[20]。

4.10 其他精神障礙所引起的軀體化癥狀

4.10.1 抑郁障礙:抑郁障礙是以持久心境低落為主要表現的心境障礙性疾病,大部分抑郁障礙病人伴隨不同程度的軀體癥狀[21]。軀體癥狀在抑郁障礙病人中的發生率高達77.5%[22]。當抑郁障礙伴軀體癥狀時,在抑郁發作過程中有明顯的軀體癥狀及自主神經系統癥狀,研究認為其出現可能與中腦邊緣系統多巴胺功能下降有關[23]。當存在心境低落、愉悅感和興趣喪失、疲勞感或精力不濟及自傷、有自殺想法和(或)行為時應注意抑郁障礙可能,可通過精神檢查及漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)進行篩查、評估。

4.10.2 廣泛性焦慮障礙:廣泛性焦慮障礙是以缺乏明確對象與具體內容的持續、泛化和過度的焦慮為主要特征[24]。臨床上對初診、年齡大、無心理應激因素、病前素質良好的病人,尤其警惕焦慮是否繼發于軀體疾病。

4.10.3 驚恐障礙:驚恐障礙發作特點是以反復驚恐發作為主要特征,具有突然性、不可預測性。以呼吸、神經、心血管及自主神經系統癥狀為主,如心慌、胸悶、頭暈、出汗、全身乏力、窒息感及瀕死感[25]。病人在無任何特定刺激、特殊情境,無預期性的情況下感到一種突如其來的驚恐體驗,伴瀕死感或失控感。

4.10.4 疾病恐懼癥:當病人暴露于恐怖刺激時可引起迷走神經興奮,出現心慌、氣促、血壓升高,隨后出現心率、血壓下降常伴昏迷等癥狀。但恐懼癥是病人在特定對象或處境下出現的強烈的恐懼情緒,這種情緒超出實際危險程度,且病人多會出現主動回避行為[26]。

5 治療

軀體癥狀障礙的病人,可引起顯著的功能損害，對病人的生活質量造成一定程度的影響,因此，有效的治療對軀體癥狀及相關障礙病人很有必要。研究表明,治療方法主要包括藥物治療、心理治療、電休克治療、生物反饋治療、個體化治療及其他相關治療。目前常用的藥物有5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、三環類抗抑郁藥(TCA)、非典型性抗抑郁藥等藥物治療;心理治療有認知行為治療、正念療法;就具體病人而言,個體化治療也是重要的治療方法之一。

5.1 藥物治療 Somashekar等[27]認為,不同抗抑郁藥物對軀體癥狀及相關障礙的治療短期內均有效。SSRIs類對疑病癥及軀體變形障礙的療效優于其他類抗抑郁藥,SNRIs類藥物對以疼痛為主要癥狀的療效更好。但他指出,藥物的長期療效、劑量的選擇仍然需要進一步的研究。Henningsen[28]在一項隨機對照試驗的薈萃分析中發現，抗抑郁藥物對疼痛和胃腸道癥狀有效,但是對慢性疲勞無效。

5.2 心理治療

5.2.1 認知行為治療:一項研究表明，認知行為療法能夠幫助病人進行恰當的情緒宣泄,積極應對遇到的困難,通過認知重構,達到治療的目的。陳月江等[29]指出,認知行為療法聯合抗抑郁藥物使用,能夠更快地緩解癥狀,鞏固療效。

5.2.2 正念治療:Fjorback等[30]在為期1年隨訪的隨機試驗研究中發現,正念療法是一種安全可行的治療方法,它與常規治療方法相比,其能顯著有效地改善病人的軀體癥狀及生活質量。且他們認為,正念療法可能是一種對功能性軀體綜合征病人潛在有益的干預方法。

5.3 電休克治療 當標準治療無效時,可以考慮聯合電休克治療。電休克治療是一項無創驚厥性神經刺激治療。Borisovskaya等[31]發表的一項個案中報道了電休克治療對SSD及疼痛障礙治療有效。Leong等[32]在一項回顧性研究中也發現電休克治療對SSD有效,尤其是對慢性難治性SSD與心境障礙共病治療時,軀體癥狀及情緒均能得到有效改善。

5.4 生物反饋治療 生物反饋治療是一種新的行為治療方法。因其起暗示、安慰效應,且有操作性強、治療無痛苦、無不良反應等優點,結合常規藥物治療后能提高整體療效,較徹底改善病人抑郁、焦慮等負性情緒[33]。

5.5 個體化治療 SSD病人生活質量因軀體癥狀及情緒改變而受到影響。臨床醫生應對多軀體癥狀的病人進行生物-心理-社會維度的全面評估,進而實現個體化治療[34]。

5.6 其他相關治療 Erkic等[35]發現,SSD病人在識別及表達自己感受方面較困難,對負面情緒的敏感度更高,對他人的信任度較低，表明他們對自己情緒的感知與對他人情緒感知是分離的。因此應更側重于識別病人的自身情緒,未來可對SSD病人的情緒進行干預。

6 小結

綜上所述,綜合醫院識別SSD時,在明確病人有無軀體疾病前提下,了解除軀體癥狀以外的情況也很重要,如有無生活事件應激、創傷等心理社會因素,既往有無精神疾病,有無家族史,以及人格特點、精神活性物質及精神類藥物的使用情況等。且可通過精神檢查應用量表對其進行篩查及評估。

DSM-5中的SSD,不再強調醫學無法解釋的癥狀,更多地在意病人的心理狀況(如不恰當的感受、想法與行為),更多地關注病人的痛苦。Dimsdale等[36]認為DSM-5提出的SSD的診斷標準中軀體癥狀的嚴重程度、持續時間相對容易衡量,但有關想法、感受與行為如何算過度,需認真、謹慎去評判。他提出了幾個問題:(1)我們如何判斷病人表現的想法、感受與行為是否恰當;(2)這一診斷是否需要制定更加嚴格的診斷標準;(3)隨時間推移,這一診斷標準的穩定性如何;(4)非精神科醫生對此疾病診斷的可靠性怎樣。Frances[37](DSM-Ⅳ特別工作組主席)也認為,DSM-5對于新加的未經測試的診斷——SSD的診斷標準過于寬松。她指出,診斷標準具有非特異性,更多的基于主觀和難以測量的認知,且未排除其他軀體疾病及精神疾病,會導致疾病的不恰當的診斷與決策,可能造成一部分人誤被貼上精神疾病的標簽。因此，關于這些問題的解答尚需未來進一步研究加以驗證后才能得到答案。

Dimsdale等[36]還指出，未來研究的一個關鍵領域將是軀體癥狀認知的神經生物學、神經影像學、軀體癥狀進展方面,炎癥因子如何影響癥狀的研究將有助于這項研究的開展。Walentynowicz等[38]發現,SSD病人與健康對照人群相比,其自傳體記憶的特異性(reduced autobiographical memory specificity,rAMS)降低,未來可對rAMS進行研究,判斷其作為對SSD病人的發病、維持、復發的預后指標的可行性。

目前對于SSD的相關研究雖取得一定進展,但其診斷標準的信度、效度有待實質性證據的支持。軀體癥狀及相關障礙與其他精神疾病之間的關系,其流行病學研究調查,引起這一疾病的發病機制等方面的研究相對較少,亟需未來進一步地研究去探討、驗證。