血府逐瘀湯合五苓散治療不寐個案報道

弓銘 張偉

(1 陜西中醫藥大學,咸陽,712046; 2 西安市中醫醫院腦病科,西安,710021)

不寐是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一種疾病,亦稱失眠、不得臥、目不瞑。其癥狀包括入睡時間延長、睡眠質量下降、睡眠持續時間縮短等[1]。近年來,隨著工作、生活壓力不斷升高,生活環境和生活方式隨科技不斷改變,不寐已成為多發病、常見病,且發病率呈逐年上升趨勢。2007年中國新聞報道:WHO對14個國家15個地區的25 916名在基層醫療就診者進行調查,發現27%有睡眠問題。美國失眠發生率高達32%～50%,英國為10%～14%,日本為20%,法國為30%,中國也在30%以上[2]。中醫認為,不寐可由外感六淫、內傷情志、飲食失調、勞倦失宜而致[3],中醫的睡眠學說主要有:陰陽學說、營衛學說、神主學說、腦髓學說、魂魄學說等。它們相互關聯,互相滲透,共同構成了中醫睡眠理論體系,其中陰陽學說發揮著統領作用[4],臨床治療多以調整陰陽為法。筆者通過多年臨床研究發現以六經八綱辨證基礎上加用生龍骨和生牡蠣治療不寐療效突出,而尤以瘀水互結型之血府逐瘀湯合五苓散加減方證較為普遍,現選取1例典型病例報道如下。

1 病案介紹

某,女,27歲,初診2018年7月17日。主訴:多夢伴頭痛、頭暈6個月。睡眠癥狀:自評睡眠欠佳,不能一覺到天亮,入睡時間為20～60 min,多夢為日常瑣事,夢境模糊,醒后難以入睡。一般癥狀:平素怕冷,頭枕部悶痛,精神不好,感乏力、煩躁,口干而不欲飲,夜尿1～2次,大便1次/3～4 d。痛經、質稠,伴血塊。舌淡暗,苔薄白稍水滑。雙脈沉細。辨證:瘀水互結。處方:赤芍12 g、川芎12 g、當歸12 g、紅花20 g、炒桃仁20 g、柴胡9 g、升麻6 g、牛膝9 g、枳殼12 g、陳皮20 g、生姜12 g、大棗12 g、豬苓6 g、鹽澤瀉24 g、生白術12 g、桂枝12 g、炙黃芪60 g、生龍骨50 g先煎,生牡蠣50 g先煎,黑附片15 g先煎。7劑,水煎服,1劑/d。

7月25日復診:很少做夢,入睡時間10～30 min,無醒后難以入睡,頭痛、頭暈緩解50%,乏力較前緩解30%,仍煩躁,夜尿1～2次,大便1次/2～3 d。舌淡暗,苔薄白稍水滑。雙脈中取有力。方藥同前。7劑,水煎服,1劑/d。

8月2日復診:無多夢,入睡時間10～30 min,無醒后難以入睡,無明顯頭痛、頭暈,乏力較前緩解80%,無明顯煩躁,夜尿1次,大便1次/2～3 d。舌淡暗,苔薄白。雙脈中取有力。囑繼服健脾丸3個月以鞏固療效。

2 分析討論

中醫是整體審查、辨證論治的醫學,不應僅著眼于癥狀,而應整體謹守病機,才能藥到病除,具體從病機、治法與組方配伍等方面分析。

2.1 病機治法 “久病必虛,久病必瘀,久病及腎,久病入絡”。該患者多夢伴頭痛、頭暈6個月,素體氣虛,久之血瘀,至夜則血歸于肝,陽雖入于陰,而陰不能涵陽,故入睡尚可,而夢多。氣行不暢則多日常瑣事,血行不暢則頭痛、痛經。瘀、水均為陰邪,凝聚人體不得溫養,氣血不達四末,故而怕冷。腎失氣化,水液停聚,津液不布則口干而不欲飲。瘀水互結則又影響氣機而諸癥叢生,則見煩躁、便干、夜尿等癥。究其根源均為虛、瘀、水三者相互影響,久之則其病愈深。《靈樞·九針十二原》云:“虛則實之,滿則泄之,宛陳則除之……”,雖為針刺而設,但用藥亦可從之,故以活血行水、健脾益氣為法,兼以溫陽。

2.2 組方配伍 瘀水互結基本方為《傷寒論》之當歸芍藥散,但四診辨證后恐該方力微而不能中病。又閱清·王清任在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》[5]中曰:“夜不能眠,用安神養血藥治之不效者,此方若神”。又云:“夜睡多夢,是血瘀,血府逐瘀湯一兩劑愈,外無良方”。此病即取血府逐瘀湯中活血化瘀之意,桃仁、紅花活血破血,行血通瘀;川芎為血中之氣藥,行氣活血以助其效;赤芍養血緩急,散瘀止痛,四藥并行以全活血化瘀之功。柴胡、桔梗、牛膝、枳殼以“氣機升降自和”,以助瘀血的祛除和氣血運行,本方應用時筆者常以升麻替桔梗,以增加升提之功,并增陳皮輔助以行氣。大劑量炙黃芪補氣之品以為君藥,祛邪同時兼以扶正。五苓散出自《傷寒論》[6],用于膀胱氣化不利之蓄水證,本方中全方使用,以健脾利水,運化水液,合以附子溫陽以助氣化。《醫學衷中參西錄》言:“龍骨味淡,微辛,性平,質最黏澀,具有翕收之力,故能收斂元氣,鎮安精神……”[7]。生龍骨、生牡蠣均為《傷寒論》中常用之品,屬益陰潛陽之品,其性平、亦無表里屬性,可靈活配伍使用,為中醫藥治療不寐的主要對藥之一[8],隨證用之對于不寐療效甚著。

3 小結

不寐是多發病、常見病,不寐日久者以安神藥物治療效多不佳,近年來,高立臣[9]、安龍武[10]等人通過中醫治療不寐的臨床療效分析,一致認為比較常規內科療法,中醫辨證療法在不寐治療中的療效顯著、安全性佳、滿意度高。中醫治療講求“治病必求于本”,當從從病機出發,解決其主要矛盾,“陰平陽秘,精神乃治”。不寐的關鍵在于陽不入陰,“陽”是指“氣”的運動狀態,“陰”指的是“氣”的收藏狀態,即“氣”進入不了“收藏”的狀態而導致不寐[11]。治療時,當首辨陽不入陰的病機關鍵,于本案則為瘀水停留而致,祛除病理產物首當其沖。血府逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》,五苓散出自張仲景《傷寒雜病論》,二者瘀水共除,加以扶正之品,氣血調暢于內,陰陽順時出入,則睡眠自安,精神自調。