提高兒童抗菌藥物規范使用的管理研究

沈國妹 翟曉文 周利軍

摘要：目的 ?探索提高兒童專科醫院普通內科門診抗菌藥物規范使用率的管理辦法。方法 ?制定抗菌藥物使用的管理制度，向臨床醫務人員提供抗菌藥物信息，定期公布臨床標本送檢率、致病菌分布及藥敏統計結果，對臨床醫生進行抗菌藥物相關知識的培訓等，建立符合當下的兒科門診抗菌藥物規范使用管理方案，以指導臨床合理用藥，加強監督檢查、反饋及責任追究。結果 ?通過此次質量改進項目“提高普通內科門診抗菌藥物規范化使用率”的開展，2017年上半年度普通內科門診抗菌藥物使用率為50.24%，比2016年上半年度的52.29%下降了2.05%;抗菌藥物規范化使用率從2016年8月開始總體呈上升的趨勢，截止2017年6月份已經達到14.80%;2017年上半年度普通內科門診藥占比為73.00%，較2016年上半年度的80.00%下降了7.00%;2017年上半年患者就診均次費用為247元，較2016年上半年度的287元下降了13.94%。結論 ?通過本次項目開展后，醫務人員合理使用抗菌藥物的意識增強，病原學送檢率上升，抗菌藥物使用率下降，抗菌藥物使用逐步規范，采取的管理策略有效。

關鍵詞：兒童;抗菌藥物;規范使用

中圖分類號：R197.323 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.004

文章編號：1006-1959（2019）24-0007-06

Research on Improving the Standardized Use of Antibacterial Drugs in Children

SHEN Guo-mei，ZHAI Xiao-wen，ZHOU Li-jun，XU Hui，CAI Wen-wen

（Outpatient and Emergency Management Office，Children's Hospital of Fudan University，Shanghai 201102，China）

Abstract：Objective ?To explore the management methods to improve the standardized use rate of antibacterial drugs in general medical clinics of children's hospitals. Methods ?Develop a management system for the use of antibacterial drugs， provide clinical medical personnel with information on antibacterial drugs， regularly publish the clinical specimen inspection rate， pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility statistics， and train clinicians on antibacterial drug related knowledge. The current pediatric outpatient antibacterial drugs standard use management plan to guide the rational use of drugs in the clinic， strengthen supervision and inspection， feedback and accountability. Results ?Through the implementation of the quality improvement project "Improving the standardized use rate of antibacterial drugs in general medical clinics"， the use rate of antibacterial drugs in general medical clinics in the first half of 2017 was 50.24%， a decrease of 2.05% from 52.29% in the first half of 2016; The standardized use rate of antibacterials has been on the rise since August 2016 and has reached 14.80% as of June 2017; the proportion of general medical outpatient drugs in the first half of 2017 was 73.00%，compared with 80.00% in the first half of 2016， it decreased by 7.00%; the average cost of visiting patients in the first half of 2017 was 247 yuan， which was a decrease of 13.94% compared with 287 yuan in the first half of 2016. Conclusion ?After the management， the medical staff's awareness of the rational use of antibacterial drugs has increased， the rate of pathogenic examinations has increased， the use of antibacterial drugs has decreased， the use of antibacterial drugs has been gradually standardized， and the management strategy adopted is effective.

Key words：Children;Antibacterials;Standardized use

抗菌藥物合理使用（rational use of antimicrobials）是合理用藥的重要內容之一，合理使用抗菌藥物的目的是在有效控制感染的同時，減少藥物的不良反應和細菌耐藥性，防止宿主體內菌群失衡，節約藥品資源，達到安全、有效、經濟地應用抗菌藥物[1]。目前，抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面，如無指征的預防和治療用藥，抗菌藥物品種、劑量選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等[2，3]。兒童自身免疫調節能力和生理功能尚未發育成熟。因此，抗菌藥物合理使用的管理更值得探討。本研究結合我院2016年上半年度普通內科門診抗菌藥物使用中存在的問題，包括患者投訴單張處方藥品過多，使用劑量不規范等，通過醫院文化的建設和科學的管理，以期使全體員工樹立醫院質量改進意識，促進質量改善，現將項目開展過程及評價實施效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?采用橫斷面研究，非同期對照實驗，按照門診診斷疾病名稱進行分層，然后在不同層面進行便利抽樣。抽取2016年1月～2016年6月在復旦大學附屬兒科醫院內科門診就診的開具過抗菌藥物的患兒設為對照組，2017年1月～2017年6月在復旦大學附屬兒科醫院內科門診就診的開具過抗菌藥物的患兒設為實驗組。成立多部門聯合抗菌藥物規范使用質量改進小組，由分管臨床醫療副院長擔任組長，門診部、醫務部、質量管理考核辦、醫院感染管理科、藥劑科、信息科等相關科室負責人、經驗豐富的感染科專家組成。

1.2資料收集 ?由醫院信息系統（HIS）進行統計，數據統計分析采用Excel 2010軟件，提取患兒就診數據，包括看診的醫生在使用抗生素前是否進行了常規類、培養類、病原學等檢查送檢;藥占比及抗菌藥物規范使用率。基線數據應包含以下字段：①醫生類型：規培醫生、住院醫生、主治醫生、副高及以上醫生。②門診類型：普通內科門診（日）、普通內科門診（夜）、內科特需3門診、內科高年資門診。③使用抗菌藥物前是否進行檢查/檢驗。④使用的抗菌藥物（限制類、非限制類）。其中對照組為回顧性分析患者抗菌藥物使用情況;實驗組要求所有看診醫生遵循已制定的干預方案應用抗菌藥物，見圖1。

1.3干預方案 ?①參考《醫院感染管理規范》要求和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合對照組資料分析結果，制定我院《抗菌藥物合理應用管理方案》和《責任追究制度》。對抗菌藥物使用實行藥品限制管理，不同級別的醫師開具符合自身權限的抗菌藥物。開展各層次抗菌藥物新知識、藥物藥效學、藥代動力學、細菌耐藥機制等有關講座，并組織考核，以更新知識，提高醫務人員合理用藥的綜合能力。②醫院藥品采購小組按規定采購藥品，根據醫院使用抗菌藥物的結構、疾病分布及細菌培養得出的藥物敏感度等因素，對抗菌藥物的引進嚴格把關;藥劑科每月對藥品包括抗菌藥物使用進行分析并描繪藥品使用動態走勢圖，對使用波動幅度大于30%的藥品進行對比，提交院藥品使用情況動態監控小組分析，對非正常增長的藥品發出警示、停用;對不合理或異常使用抗菌藥物的科室和個人進行院內通報、公示。 ?③臨床藥學室編寫我院抗菌藥物分線目錄和應用手冊通過院內網發布，每半年更新1次，便于臨床學習和查閱。醫院感染控制部門每季度公布醫院細菌譜、耐藥菌株動態及藥敏資料，根據細菌藥敏結果及時停用耐藥率高的抗菌藥物，控制新型廣譜抗菌藥物的應用。同時，把加強醫院感染知識的繼續教育作為實施階段的重要內容，積極開展抗菌藥物合理應用繼續教育與培訓。通過醫院員工App“醫院感染監控管理通訊”等形式定期公布、講評全院抗菌藥物合理應用，使醫務人員對我院抗菌藥物使用有一個全面的了解，提高普通內科門診醫生抗菌藥物使用水平及合理用藥的自覺性。并將各科處方差錯、藥占比、抗菌藥物使用率、病原菌送檢率納入醫療質量綜合目標管理。

2現況調查

2.1輔助檢查檢驗實施情況 ?收集使用抗菌藥物3 d內的數據，項目包括血常規+CRP、尿常規、糞常規、胸片;細菌學送檢：細菌培養、細菌抗原學檢測、細菌涂片染色、細菌抗體檢測等。

2.2數據收集分析 ?抗菌藥物使用前基礎檢查檢驗已達到90%左右，而病原菌的送檢率非常低，收集了普通內科門診7 d的看診量使用抗菌藥物人數為2899人，咽拭子送檢人數為122人，送檢率為4.21%，咽拭子未送檢人數為2777人，未送檢率為95.79%，原因分析見表1。

2.3導致咽拭子未送檢率高的原因分析 ?診室內未擺放咽拭子管、醫生無咽拭子檢查意識、醫生不知曉咽拭子采集方法是導致咽拭子未送檢率高的原因，見圖2。

2.4要因分析 ?通過魚骨圖分析造成咽拭子送檢率低的3種要因：醫生不知曉咽拭子采集方法主要是因為無相關培訓;醫生無咽拭子檢查意識是因為無流程及標準和無相關培訓;診室內未擺放咽拭子管是因為無固定擺放位置。針對這3種要因，進行對策擬定評分表打分，見圖3。

2.5對策擬定 ?針對主要原因擬定對策打分表，確定執行人并進行對策執行，見表2。

2.6確定判斷標準 ?根據感染科專家意見，參照國家抗菌藥物管理規范，綜合臨床診斷、檢驗結果、細菌培養結果判斷是否具有使用抗菌藥物的指征。對臨床診斷、檢驗結果、細菌培養結果三項均采用0～4分的五級判斷標準：0分：無感染可能;1分：有較低感染可能;2分：存在感染可能;3分：有較高感染可能;4分：感染可能極高。計算臨床診斷、檢驗結果、細菌培養結果三項總分，得分≥8分認為是合理使用抗菌藥物。

3改善措施

3.1完善制度和流程 ?完善普通內科門診診療常規制度、咽拭子培養應用原則與流程、咽拭子專窗采集流程、制定標準變化的流程以持續規范抗菌藥物的合理使用。

3.2改善信息化管理 ?充分利用信息化管理手段，通過信息技術實施抗菌藥物臨床應用管理，主要包括：①抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監測數據等相關信息的發布;②抗菌藥物合理應用與管理的網絡培訓與考核;③實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理;④對開處方者提供科學的、實時更新的藥品信息;⑤通過醫生工作站，360后臺監控系統，整合患兒病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結果、藥物處方信息系統，點評出不合理使用的處方、醫囑;藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫囑的審核，促進合理用藥;⑥加強醫囑管理，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制。控制抗菌藥物使用的品種、時機、和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執行的動態監測;⑦實現院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統計、分析、評估和預警[4，5]。

3.3加強門診醫生崗前培訓 ?將合理使用抗菌藥物知識培訓納入繼續醫學教育學分制管理，強化對輪轉到普通內科門診醫生的崗前培訓，邀請感染科專家和藥劑科專家到科室開展各層次抗菌藥物新知識、藥物藥效學、藥代動力學、細菌耐藥機制等有關講座，并組織考核，以更新知識，提高醫務人員合理用藥的綜合能力。

3.4建設門診BI監測系統 ?門診抗菌藥物使用BI監測系統：抗菌藥物使用送檢率、抗菌藥物使用數據鉆取、抗菌藥物使用監測，過濾出當月抗菌藥物使用前10名醫生，相關指標數據公示在內科門診學習園地等區域;公示抗生素規范化使用的數據，以供醫生參考對照和學習。

4效果評價

4.1抗菌藥物使用前病原菌送檢率 ?2016年下半年度與上半年度比較，非限制類抗菌藥物使用前病原菌送檢率提高了3.37%，限制類抗菌藥物使用前病原菌送檢率提高了6.59%，見表3。

4.2 2017年上半年度與2016年上半年度藥占比比較 ?2017年上半年度比2016年上半年度藥占比下降8.75%，見表4。

4.3抗菌藥物規范化使用率 ?抗菌藥物規范化使用率從2016年8月的12.75%到2017年6月已經達到14.80%，上升了2.25%，總體呈上升趨勢，見圖4。

4.4 2016～2017年內科門診抗生素使用比例 ?201.007年普通內科門診抗菌藥物使用比例比2016年下降了3.92%，截止到2017年6月份已經達到51.06%，見表5。

4.5 2016～2017年普通內科患者均次費用 ?2017年普通內科患兒均次費用度與2016年度比較，下降了13.94%，見表6。

5討論

我院普通內科門診抗菌藥物使用率較高， 2016年上半年度普通內科門診的抗菌藥物使用率在門診整體排名前3位，2016年上半年度普通內科的藥占比也高達80%，患者投訴單張處方藥品過多，使用劑量不規范等。通過現況調查確定咽試子送檢率低的主要原因，擬定對策表進行改進，質量改進小組成員針對抗菌藥物規范化使用進行討論確定評判標準，在門診醫生輪轉上崗前進行培訓和考核，對門診醫生使用藥物通過BI監測系統進行實時跟蹤，在藥物制度和操作流程中不斷完善和改進。本研究結果顯示，項目實施后病原學送檢率及抗菌藥物規范化使用率均較2016年上升，雖然上升幅度不大，但總體呈上升趨勢，也可反映出該指標的重要性和操作實施過程中的問題，同期門診藥占比下降，抗菌藥物使用比例及普通內科患兒就診均次費用下降，說明采取的管理策略有效。有助于臨床合理使用抗菌藥物，確保患者用藥安全，加強了門診抗菌藥物的有效管理，收獲了應用質量管理工具提升醫療質量的經驗，深刻體會到多學科團隊合作的優勢，強化了醫務人員合理應用抗菌藥物的良性思維。

抗菌藥物的規范化使用是醫療管理的一項重要內容，反映了醫院的醫療質量和醫療安全，也是醫療管理的難點。通過現況調查、分析要因，制定符合臨床實際的管理方案，增強醫務人員合理用藥意識和自覺，在醫院內逐漸形成合理應用抗菌藥物的氛圍，不斷提出新目標，使醫療質量管理不斷的改進，使預定的管理目標在有效控制的狀態下有序地開展。在提高普通內科門診抗菌藥物使用逐步規范的基礎上，進一步規范門診各專科的合理用藥，建立門診上呼吸道感染的臨床診治路徑，逐步構建全院合理用藥的模式。

參考文獻：

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[5]王錚毓，黃漢明.門急診抗菌藥物處方點評及用藥合理性調查分析[J].海峽藥學，2015，27（9）：222-224.

收稿日期：2019-6-11;修回日期：2019-8-16

編輯/宋偉