右美托咪定對蘇醒期躁動影響的臨床應用進展

吳昊天，馬虹

（中國醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110011）

相較全麻誘導期而言，全麻蘇醒期從淺麻醉狀態過渡至非麻醉狀態，最終完全蘇醒，其情況更為多變、危險性更高[1]。全麻蘇醒期并發癥較多，其原因多與全麻手術后麻醉藥殘余代謝不完全、疼痛刺激、導管刺激、精神環境因素等有關[2]。蘇醒期保護性反射未恢復及機體應激反應造成的內外環境波動也是全麻蘇醒期并發癥的重要影響因素。蘇醒期并發癥累及多系統，可造成呼吸道梗阻、低氧血癥、血壓波動、心律失常、躁動、譫妄、認知功能障礙、惡心嘔吐、寒戰等[3]。其中尤以蘇醒期躁動產生的不良后果最為嚴重，且由蘇醒期躁動引發其他并發癥。如何平穩安全地度過全麻蘇醒期、維持穩定的血流動力學、降低不良事件發生率是廣大臨床麻醉醫生亟待解決的重要課題。

1 蘇醒期躁動

1.1 蘇醒期躁動的臨床表現

蘇醒期躁動(emergence agitation, EA)是以興奮、躁動、定向障礙并存表現的一種不當行為。患者的不當行為以無意識動作、掙扎、語無倫次較為常見，較嚴重者可出現無理性言語、哭喊呻吟、妄想思維等[4]。國內外不同研究中EA 的發病率差異較大，EA 于1961 年首次報道以來已越來越引起研究人員的重視，如今已被認為是全麻后恢復期常見的術后并發癥[5]。EA 多發生于全麻蘇醒即刻至術后1 h，其中以拔管后15 min 的EA 發生率最高。因患者不能配合常無法分辨原因，遂不能做出合理的處置，危險躁動甚至可產生疼痛、出血、損傷加重、自行拔管等嚴重后果。成人EA 因其具有攻擊性需要額外的物理約束及藥物抑制，構成傷害患者自身及工作人員的雙重風險[6]。EA 的近期影響包括血流動力學波動、切口及創面出血、心腦血管并發癥、墜床、自行拔除各種管道、再次手術等。有研究顯示，EA 因其產生的血壓波動、顱內壓增高、腦血流增多所致的腦灌注壓力下降，可導致術后認知功能障礙等圍術期腦功能受損的遠期影響[7]。相關研究顯示，EA、麻醉時間、年齡為全麻術后認知功能障礙的主要原因，且EA 為其發生的獨立危險因素之一[8]。

1.2 蘇醒期躁動的機制

國內研究認為，EA 的主要發生機制與術后全麻藥的殘余作用所致的中樞局灶過敏化有關，殘余的全麻藥作用于中樞神經系統各部位，但對各部位的抑制程度不同[9]。當殘余的全麻藥仍作用于大腦皮質時，此時皮質下中樞已恢復其興奮性，遂產生中樞局灶過敏化。國外研究認為，EA 的主要發生機制與神經解剖學差異有關，發生EA 的患者或存在皮層或皮層下神經環路的解剖學差異[10]。關于EA 的發生機制國內外研究較多，但其確切機制尚不清楚，有待今后進一步證實。

1.3 蘇醒期躁動的干預方法

麻醉術前訪視對患者進行心理疏導，緩解其焦慮情緒，可降低心理應激水平從而預防EA 發生。借助BIS 等鎮靜深度監測手段保持合適的麻醉深度，可有效降低術中知曉的發生，同時可保障血流動力學及內環境的平穩[11]。疼痛刺激為EA 發生的主要原因，應用阿片類藥物有效鎮痛對預防和緩解EA 的發生具有積極作用[12]。有研究表明，除阿片類藥物外，右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚等藥物對EA 的防治具有重要意義[13]。且結合臨床實際，EA 的預防意義大于治療。

2 右美托咪定與蘇醒期躁動

右美托咪定（DEX）為咪唑類衍生物，是一種新型具有高選擇性的α2 腎上腺能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗炎等作用。

2.1 右美托咪定的藥理學特點

DEX 對α2 和α1 的選擇性為1 620∶1，具有較好的鎮靜鎮痛、抗焦慮、抗交感神經、降低應激反應等作用[14]。DEX 因其鎮靜作用不產生呼吸抑制且易喚醒，適用于EA 的防治。DEX 藥代動力學符合二房室線性消除模型，分布半衰期為3.2～5.5 min，清除率為0.038～0.046 L/ (min·kg)，消除半衰期為92.4～106.9 min[15]。DEX 主要經肝臟代謝并隨尿及糞便清除，腎功嚴重受損時清除不受影響，在嬰兒體內其清除速度更快[16]。

2.2 右美托咪定作用機制

腦干藍斑核是大腦內負責調控覺醒與睡眠的關鍵部位，是腦內α2 腎上腺能受體激動劑最密集的區域，DEX 通過作用于藍斑核發揮其調控覺醒的作用。DEX 作用于神經細胞使其合成代謝增加，致使鈣離子激活神經末梢鉀離子通道開放，細胞膜超極化產生突觸后抑制[17]，導致去甲腎上腺素釋放減少，去甲腎上腺素能通道的活性受到阻斷，遂產生鎮靜催眠作用[18]。

2.3 右美托咪定與蘇醒期躁動

根據一項來自加拿大的Meta 分析[19]以及2017歐洲麻醉學會術后譫妄指南[20]顯示，DEX 被認為是用于防治兒童EA 安全有效的輔助藥物。DEX 具有可使患者進入Ⅱ期非快速動眼睡眠狀態的特點，DEX通過激活內源性睡眠-促進途徑產生催眠特性[21]。有研究表明，DEX 輸注顯著改善了術后ICU 患者的主觀睡眠質量[22]。DEX 與丙泊酚、咪達唑侖等常用鎮靜劑不同，不會通過積累產生呼吸抑制或藥物蓄積。綜上，DEX 除可用于重癥監護病房中機械通氣的短期鎮靜外，還可用于預防和治療EA[23]。

近幾年的大量臨床研究已經證明，右美托咪定對于蘇醒期躁動有保護作用，且單一給藥方式不同用藥劑量間的比較研究較多，但是各種給藥方式之間的比較研究卻少有報道，有待今后進一步研究。