糖尿病合并踝關節骨折的治療進展

蔡衛明，耿昌年，李保亮

（江蘇省靖江市人民醫院 手足外科，江蘇 靖江 214500）

隨著高強度體育運動發展和人口老齡化到來，踝關節骨折的發生率正在逐年增加，主要由扭傷和高處墜落傷所致。對于并發老年糖尿病等高危人群，踝關節骨折可導致嚴重后果。

1 血糖調控

糖化血紅蛋白用于評估糖尿病患者血糖控制的整體水平。多項研究證明糖化血紅蛋白水平增高導致多種健康危害，特別是增加圍手術期風險。Shibuya 等[1]通過對關節融合術和骨折內固定術的患者研究發現，糖化血紅蛋白水平高于7%將嚴重影響骨折愈合。Liu 等[2]發現糖化血紅蛋白水平增高導致踝關節骨折術后骨折愈合不良及功能障礙的發生率明顯增加。研究人員發現并存糖尿病的踝關節骨折患者術后并發癥發生率增加，而在糖化血紅蛋白高于6.5%的患者中嚴重并發癥的發生率增加更加明顯。蘆浩等[3]發現患者入院血糖水平均較受傷前有不同水平的升高，其中創傷應激和疼痛刺激與血糖升高明顯相關。由于血糖升高增加術后切口感染的風險，因此建議避免急診手術。Lee 等[4]針對踝關節骨折內固定術對血糖控制的影響進行了研究，發現在術后第一個月患者空腹血糖水平均較術前增加，此后空腹血糖水平逐漸下降。因此，臨床醫生在工作中應注意觀察患者糖化血紅蛋白水平及術后空腹血糖的變化，并及時采取必要處理措施，以減少并發癥的發生。

2 營養不良

由于食物選擇受限制、各類降糖藥的副作用、腸道病變影響吸收以及排泄過多等因素導致糖尿病患者營養不良極為常見。而糖尿病患者一旦發生骨折、營養狀況不佳可導致手術部位感染、傷口及骨折延遲愈合等并發癥。目前最常用于評估患者營養狀況的指標包括前白蛋白和白蛋白，多項研究表明蛋白缺乏影響骨折愈合，肥胖及病態肥胖患者出現白蛋白降低的幾率更高[5]，特別值得注意的是白蛋白降低可導致髖部骨折患者預后不良，病死率明顯增加，進一步證實白蛋白降低影響下肢手術傷口愈合。前白蛋白對營養狀況的評估更加準確，研究證實前白蛋白降低導致脊柱手術術后部位感染率增加[6]。

3 維生素 D

維持正常的維生素D 水平對于合并糖尿病的踝關節骨折患者來說同樣非常重要。已知終末期腎病和肥胖均導致維生素D 水平降低。而肥胖和終末期腎病常見于糖尿病患者，故此類患者某些并發癥的發生率明顯增加。研究人員發現足踝部骨折患者發生低維生素D 的幾率較踝部扭傷患者明顯增加[7]。在一項針對踝部骨折的研究中，Warner 發現伴有維生素D 降低的患者，其術后功能障礙發生率明顯增加[8]。

4 Charcot 關節病

踝關節骨折后Charcot 關節病的發生率目前尚不得而知。理論上并存神經損害的踝關節骨折發生Charcot 關節病的幾率更高，但尚需更多研究證實[9]。Charcot 關節病的特點在急性期較為明顯，外科醫生應仔細檢查以明確診斷。對于存在神經病變、粉碎性骨折、骨折類型異常以及骨質異常的患者需考慮急性Charcot 關節病的可能。如果懷疑骨折患者并發急性Charcot 關節病，需進一步行CT 或MRI檢查。早期診斷Charcot 關節病有助于阻止足踝畸形病變的發展。Chantelau 等[10]發現在發病1 個月內明確診斷的11 例中，僅有1/11 的患者畸形有持續進展，而在發病3 個月以后才明確診斷的13 例中，13 例畸形均在制動后持續進展。目前較為清楚的是踝關節骨折可導致Charcot 關節病，但具體的危險因素和發生機制仍不得而知。Jones 等[11]對踝關節骨折內固定術后并發癥進行研究，將病例分為對照組、有并發癥糖尿病組、無并發癥糖尿病組。結果發現，無并發癥糖尿病組與對照組并發癥發生率相似，而有并發癥糖尿病組中19%的患者發生了Charcot 關節病。蘆浩等[3]認為糖尿病常導致周圍神經病變，嚴重的神經病變會導致患者保護性感覺喪失，出現Charcot 關節病，伴有Charcot 關節病的踝關節骨折患者手術風險很大。

5 治療方式的選擇

目前糖尿病對保守和手術治療踝關節骨折效果的影響尚無定論。肥胖和糖尿病均被認為是踝關節骨折術后傷口愈合的影響因素。Pincus 等[12]通過對45 000 病例進行長達七年的回顧性研究，以期發現哪些患者可能面臨二次手術風險。結果發現合并糖尿病者再次手術清創和截肢的風險明顯增加。

目前雖然主流觀點支持保守治療，穩定無移位的單純踝關節骨折，但對于合并糖尿病的患者來說，能否通過傳統手段評估其骨折類型和穩定性尚存疑問。這些骨折的穩定性和手術的必要性同樣需要CT平掃輔助檢查。Kumar 等[13]發現通過常規CT 平掃，23.2%的病例治療方案進行了調整。因此對于高危患者來說，推薦常規CT 平掃及使用踝關節支具治療穩定的單踝骨折，以便觀察踝關節周圍皮膚狀況。建議每兩周進行一次X 線攝影和皮膚檢查，從而及時發現早期骨折移位、夏科氏病變或皮膚并發癥。

傳統上對糖尿病合并的踝關節骨折不主張進行手術治療。但此種觀點受到越來越多的質疑。Lovy等[14]在2017 年進行的一項研究中發現，保守治療移位的踝關節骨折的并發癥率高達75%。對于移位不穩定的踝關節骨折來說，手術固定所獲得的療效遠大于圍手術期增加的風險。多項研究表明合并糖尿病的患者感染發生率明顯增加。Schade 等[15]通過對2006-2013 年閉合性踝關節骨折手術治療的回顧性研究發現，合并糖尿病的患者術后早期感染發生率增加了2.6 倍。此前也有報道此類患者術后感染風險增加。

理論上，增加術后制動時間有利于減少糖尿病合并骨折患者術后并發癥的發生率。傳統上踝關節骨折術后早期6～8 周禁止負重活動，一些最新的研究提出不同觀點，認為早期保護下負重有利于避免功能失用和減少其他手術并發癥。Bazarov 等[16]指導48 例糖尿病合并踝關節骨折患者術后2 周開始保護下的負重活動，其并發癥發生率為25%。該研究表明早期負重活動不增加術后風險，但是該研究納入病例數量較少。另外該研究中，大于60 歲患者術后并發癥發生率明顯增加。而對于此類患者來說，術后制動造成的功能失用更為嚴重。因此，該領域需要更多的相關研究。

6 內固定方式的選擇

糖尿病合并的踝關節骨折手術尤需考慮軟組織覆蓋的問題。年齡、腫脹以及自主神經功能障礙均可導致糖尿病患者皮膚條件變差，加之創傷對局部組織的損害、手術時機的把握均關系到手術成敗。此類患者應予外固定制動直至局部組織條件適合手術。對于外踝骨折來說，直接外踝切口且放置外側鋼板可導致局部組織覆蓋不足，切口勉強關閉，由于皮下外固定導致的皮膚張力和外固定物對皮膚的壓力均易導致傷口皮膚壞死。腓骨后側切口或傳統的后外側切口可提供更大的皮膚移動性，利于內固定物的放置。尸體標本研究證明，對于旋后外旋型腓骨骨折，后外側腓骨鋼板可提供較外側鋼板更大的支撐強度。此外該切口可保證多層軟組織覆蓋鋼板[17]。

閉合髓內固定可作為內固定鋼板或外固定支架的替代固定方式，對于老齡且并發癥風險高的患者尤為適用。Kong 等[18]通過透視下閉合復位、腓骨髓內固定治療糖尿病患者的不穩定腓骨骨折，該研究納入了24 例患者，傷口并發癥發生率為8.3%，沒有截肢并發癥。Switaj 等[19]在尸體標本研究中對比了腓骨鎖定鋼板與腓骨髓內釘固定，認為兩者固定強度相當。

目前針對糖尿病合并踝關節骨折治療的相關研究較多，但仍缺乏治療這類損傷最佳方式的確定性證據。研究表明，手術治療糖尿病合并的不穩定踝關節骨折療效明顯，且并發癥發生率較低。治療過程中需考慮并存病，并采取相應治療措施。