醫保DRGs 付費對公立醫院管理及經濟運行的影響研究

林建飛

（沈陽醫學院附屬中心醫院 財務部，遼寧 沈陽 110024）

醫保支付方式改革是深化醫改的重要環節。按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）付費制度在醫保管理中的有效應用將醫?；既降睦嬉舐鋵嵉矫恳粋€病例中，使各方責任、權利、義務范圍更加明確，對醫院醫療管理和經濟運行具有重大影響。本文結合本院DRGs 付費改革試點工作體會，重點就醫保DRGs 付費方式改革對醫院經濟運行的影響進行分析，提出應對策略和建議。

醫保支付方式改革與大型綜合醫院內部精細化管理相結合，能夠促進醫療服務行為規范化，調動醫療機構和醫務人員主動控制醫療成本的積極性，切實保障廣大參保人員的基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展，為醫療衛生體制改革的深化提供助力。

沈陽市自2015 年，按照“先管理、后付費”總體實施方案，采取分組管理與病案規范同步推進模式，以DRGs 付費為核心和主線，開啟了DRGs 醫保付費管理。2018 年選取9 家醫院作為付費試點醫院，啟動DRGs 試點付費。DRGs 付費方式的執行對醫院醫療管理和經濟運行產生重要影響。

1 DRGs 概述

DRGs 最初產生于美國，20 世紀70 年代為了科學地進行醫療評價，耶魯大學衛生研究中心通過對169 所醫院70 萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院患者病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，基于付費的需要，又研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現有版本的基礎。DRGs 是基于疾病診斷、病情輕重、醫療服務過程進行分類，將臨床過程、資源消耗、風險程度相近的病例進行組合。主要適用于危急、重癥短期住院的病例管理，分組信息來源于住院病案首頁，采用國際疾病分類和國際手術操作分類作為核心標準。

DRGs 既可用于支付管理，也可用于預算管理、醫療質量管理，所以DRGs 本質是“醫療管理的工具”。它科學劃分醫療服務的“產品”，使臨床非常復雜和隨機的醫療支付過程實現標準化，有效提高了不同醫療服務提供者之間的可比性，DRGs 是集質量、費用和績效為一體的管理工具，是醫療保險及醫療服務以患者為中心的付費管理工具。

2 DRGs 對公立醫院經濟運行及醫院管理的影響

DRGs 付費對醫院的影響是全方位、綜合性的，對醫院經濟運行和醫院管理既是機遇也是挑戰，需要著重分析DRGs 對醫院經濟運行的影響，建立健全現代醫院管理機制[1]。

2.1 DRGs 促使公立醫院調整收入結構

在DRGs 支付方式下，醫療保險的給付方不是按照患者在醫院的實際花費支付，而是按照患者本次入院主要的診斷治療所對應的分組標準支付，病情不同、患者不同、治療手段不同會有不同的DRGs 編碼相對應。對醫院而言，DRGs 支付標準具有激勵與約束雙重作用。在DRGs 模式下，藥品收入、衛材收入和檢查、檢驗收入的含金量會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會成為醫療服務的成本，加之藥品、衛材零差率的實施和大型醫療設備檢查、檢驗收費標準的降低，藥品、衛材和檢查檢驗等醫技收入越高，病種成本越高，醫院盈利空間越小。因此，DRGs對醫院收入管理提出了新的挑戰，促進醫院調整優化收入結構。

2.2 DRGs 促進公立醫院主動降低成本

DRGs 利用支付方式的經濟杠桿作用，引導醫院將管理的重心放在提高醫療質量、重視醫療安全、做好內部成本控制、減少浪費等方面[2]。引導醫護人員通過提供優質的醫療服務得到合理的補償，規范醫生的診療行為，合理診療，合理施治，促使其不斷提高診療技術和工作能力。在DRGs 模式下，DRGs 定額支付標準是病種盈虧的臨界點。當醫院年度實際發生的醫藥費用總額大于年度結算總額時，超支的費用由醫院自己承擔；當醫院實際發生的醫藥費用總額小于結算總額時，醫保部門仍按標準支付，結余的費用歸醫院所有。因此，為尋求盈利空間，醫院必須主動降低醫療服務成本。

2.3 DRGs 促進公立醫院提升質量管理

DRGs 可用于醫院醫療服務質量考核評定。傳統的指標考核難以考慮住院收治病種的差異，病種不同，疾病復雜程度不同，治療難易程度不同，住院天數和消耗不同，費用就會產生差異。借助DRGs 分組和指標評價分析，將實現以同類病種為單位設定考核指標，對醫療服務質量進行有針對性的考核評定。

3 公立醫院經濟運行管理策略

醫院要積極落實有效的管理和控制措施，應對醫保支付方式改革帶來的變化和影響，提高管理實效性，獲得更好的管理效果[3]。

3.1 轉變醫院經濟管理工作思路

醫院應充分認識經濟運行管理的重要性，高度重視經濟運行管理工作，推動各項管理措施落到實處。要創新管理理念和模式，采用科學的分析方法、完善的評價體系，對經濟運營信息進行收集、整理、分析，動態評價醫院的經營發展情況。

公立醫院改革在醫院層面要著重解決的，就是內部管理有效運行問題。醫院建設發展需要醫院轉變觀念、轉變模式、轉變方式，即由高成本下的高收入轉變為健康可持續發展，由粗放式轉變為精細化管理。

醫院經濟管理要堅持規范、優化、效益、創新、發展。要以規范為前提，提高醫療服務質量和水平；以優化為手段，充分發掘資源的最大效能，將經濟運行納入良性軌道；以創新為動力，挖掘潛力突破瓶頸求發展；以發展為要務，全面提升醫院綜合實力。

3.2 明確發展規劃、確定發展措施

醫院應有明確的發展思路、發展規劃，制定合理發展措施。要著眼醫療服務市場，瞄準國內外醫學科學技術、醫院建設、醫院管理發展趨勢。結合醫院自身實際，認真研究和克服遇到的困難，理清發展思路，選準發展空間和發展項目的切入點。要做好醫院的功能定位、市場定位、目標定位和服務模式與內容定位。要在做好調研、預測和決策的基礎上，確立醫院中長期的經營戰略和具體的經營策略。組織制定好醫院總體建設規劃，包括技術建設規劃、科技發展規劃、人才隊伍建設規劃、醫療裝備購置規劃、醫療用房建設規劃、后勤保障建設規劃等。要有明確的發展措施。既要抓規劃的制定，更要抓規劃的落實，要同時制定明確的實施措施，使規劃確定的發展目標落到實處。

3.3 提升醫療水平，提高服務效率，增加服務數量

提升醫院工作效率和服務能力。樹立醫療技術品牌，通過技術創新來提高醫療服務質量，集中優勢力量形成自己的特色和品牌優勢。形成穩定的患者群，提高市場占有率。在導診、掛號、咨詢、護理、環境等方面，營造舒適的環境、溫馨的服務和便捷的流程。降低平均住院天數，加快周轉，提升效率效益。

3.4 建立健全全面預算管理制度

醫院全面預算管理應遵循醫院中長期發展目標，以業務預算為基礎，編制業務收支預算、基本建設預算、固定資產投資預算、籌資預算等，形成單位財務預算，指導醫院日常經營管理活動。保障醫院收入支出管理的有序性和預見性，提升資金利用流動效率和實際運行效果。

3.5 做好財務分析，建立風險控制機制

風險控制是保障醫院財務和整體運行可持續的關鍵力量，風險控制貫穿于整個醫院經濟運行管理始終，通過大數據和醫院數據的分析，梳理經濟運行脈絡和思路，將風險控制在合理范疇內。利用多類型的報表進行風險監測和把控，保障經濟指標在安全范疇內，制定綜合性的應對策略，保障醫院經濟管理目標的實現。

3.6 加強信息化建設，提升精細化管理

醫院信息化建設的重點是強化臨床業務的建設，根本目的是服務于醫院經濟資源的管理和運行。醫院要將業務數據轉換成醫院資源，實現從數據到信息，再到智能化預測判斷。要運用數據資源，打通財務和業務之間、財務內部之間的壁壘，實現數據共通共享、業務財務融合。

3.7 加強經濟管理人才隊伍建設

建立和完善總會計師制度，發揮總會計師在醫院經濟管理中的重要作用。重視經濟管理人才隊伍建設，引進高學歷、高水平經濟管理人才。加強人員培訓，提升財務管理者的素質。醫院要引進或者培養出既具有專業財務技能又了解醫療機構運行的綜合性管理人才。