Wide-awake 技術在掌骨骨折手術中的應用

趙俊 ，楊光 ，宮可同 ，徐建華

（1.天津中醫藥大學 研究生院，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 骨傷科，天津 300381；3.天津醫院 手顯微外科，天津 300210）

掌骨骨折內固定術通常在臂叢神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉下進行，為了減少出血，使術區視野清晰，需在止血帶輔助下操作[1-2]。在局部浸潤麻醉下施行手術過程中，因不能耐受止血帶造成的疼痛不適，常導致患者配合差，不利于手術順利進行；除此之外，不恰當地使用止血帶還可能造成患者神經肌肉的損傷[3]。而Wide-awake 技術可使術區出血少、止痛效果良好，無需止血帶，已在國內外廣泛應用[4]。2017 年 10 月 -2018 年 12 月，我科應用 Wide-awake技術對57 例患者行掌骨骨折內固定術和內固定取出術，均取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 57 例，男 43 例，女 14 例；年齡 19～53 歲，平均35.9 歲。左側26 例，右側31 例；其中骨折內固定術 46 例（克氏針 26 例，空心釘 11 例，鋼板 9 例），內固定取出術11 例，患者均無凝血功能障礙等全身性疾病，對麻醉藥品均無過敏史。

1.2 手術方法

局部麻醉藥配置：將0.1 mL 濃度為1 g/L 的腎上腺素加入10 mL 濃度為10 g/L 的利多卡因，配成l∶100 000 的腎上腺素、利多卡因混合液，同時再按10∶l 加入體積分數8.4%碳酸氫鈉溶液[5]。

麻醉方法：使用27 號注射器針頭在骨折端附近迅速垂直進針，刺入皮膚，達骨折端，并沿骨折端周圍緩慢推注藥物3～5 mL，然后緩慢向外退出至皮下，緩慢向掌骨近端和遠端各推注藥物約3 mL，拔除注射器。約15 min 后，注射區域逐漸呈蒼白色。

手術方法：待麻醉生效后，常規消毒、鋪巾。術中患者處于清醒狀態，取平臥位，上肢外展90°于手術臺，術中無麻醉師監護，無心電監護，也無需使用止血帶及鎮靜藥。于麻醉區域作縱向弧形切口，切開皮膚及皮下軟組織，結扎所見血管，切開并剝離骨膜，充分顯露骨折端，若進行骨折復位操作時產生疼痛，可于骨折端周圍注射局麻藥，然后進行解剖復位，并行骨折內固定術（克氏針、鋼板或空心釘）。待透視滿意后，以4/0 可吸收線縫合骨膜、深筋膜，并行皮內縫合，關閉傷口，放置引流條，紗布稍加壓包扎，以不影響患肢末梢血供為度，最后用石膏托將患手固定于功能位（內固定取出術方法同上）。

1.3 術中和術后評估

術中評估手術區域出血及手部主動活動情況，并使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者在三個不同階段的疼痛度，0～10 代表疼痛程度，0 代表無痛，10代表最大疼痛度。第一階段為局部注射浸潤時的疼痛度，尤其是注射器第一針刺入皮膚時的疼痛度；第二階段為術中的疼痛度；第三階段為術后的疼痛度，同時于術后24 h 詢問患者是否出現麻醉不良反應，包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等情況；術后2 周觀察手術區域皮膚供血及傷口愈合情況。

2 結果

手術操作過程中麻醉、止血效果均滿意，骨折端暴露清晰，且無需加用止血帶；手術區域內由于麻醉藥物的浸潤有輕度水腫現象，但不影響操作，未予處理。結扎術區切斷的血管以防活動性出血造成麻醉藥物快速失效。手術過程(40～80 min)中均未出現藥物失效的病例。術中患者完全清醒，能與術者無障礙交流。

第一階段即第一針刺入皮膚時的疼痛度，VAS評分為2～4，之后僅有輕度的酸脹感而無明顯的痛覺；第二階段即術中疼痛度，VAS 評分為0～3，部分患者自訴在進行骨折復位操作時有痛感，在注射局麻藥后，痛感明顯緩解；第三階段即術后疼痛度，術后疼痛變異較大(VAS 評分為0～7)。35 例患者自訴術后2 h 內痛感較輕，在可耐受范圍內，術后3 h 左右手術區域麻醉效果逐漸消失。另外，9 例多發掌骨骨折者和1 例鋼板取出困難者，由于手術時間長，術中對軟組織刺激較大，術后麻醉持續時間短，疼痛較重（VAS 評分為5～7 分）。但所有患者在麻醉失效后口服或靜脈滴注非甾體止痛藥后疼痛均得到緩解。

術后24 h 內患者均未出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應，患者對麻醉及手術過程滿意。術后2 周患者傷口愈合良好，未出現皮膚壞死、末梢血運障礙等不良反應。

3 討論

目前掌骨骨折手術普遍采用臂叢神經阻滯麻醉或局部麻醉，臂叢神經阻滯麻醉可使上肢肌肉的運動神經處于麻醉狀態，但術者無法對術中的手術效果進行實時評估；而采用局部麻醉，在長時間的止血帶下手術常造成患者上肢疼痛難忍，導致手術過程中患者配合差，不利于手術順利進行。

2007 年加拿大手外科醫師Lalonde 首次將這種麻醉方式應用于手外科手術，該技術僅對手術區域進行麻醉，患者處于完全清醒的狀態，術中可配合術者在無痛的情況下完成各種主動活動，以便術者對重建的結構進行實時動態的評估[6]。

我們將Wide-awake 技術應用于掌骨骨折手術中，僅在注射第一針時患者有疼痛感，但這是目前所有注射用藥都不可避免的。在手術過程中，無需應用止血帶，切口內僅少量滲血，術野清晰，患者無疼痛及其他不適。此外，患者術中完全清醒，能順利與術者進行溝通。術后使用非甾體鎮痛藥可有效緩解因麻藥作用消失后的疼痛。

目前關于利多卡因聯合腎上腺素的應用其有效性和安全性已得到證實[7]，但對于各種原因引起血運欠佳的情況，仍需要慎重應用腎上腺素。Wide-awake 技術雖然能達到良好的止血效果，但并不意味著手術過程中不出血，待腎上腺素完全起效后，切口邊緣的出血量會明顯減少。Wide-awake 技術可避免臂叢神經阻滯麻醉刺傷神經的風險，也可避免靜脈給藥帶來的頭暈、惡心和嘔吐等并發癥。另外，術中無需麻醉師監護，無需心電監測。因此Wide-awake 技術是一種安全、有效的技術，可廣泛應用于掌骨骨折手術中。