微信結合互動式病例討論在婦產科實踐教學中的應用效果

張曉靜，涂 會*，林 英，章海林

（重慶醫科大學附屬永川醫院婦產科，重慶 402160）

臨床實習是實踐教學的重要組成部分，是理論與實踐緊密結合的重要環節，而實習教學活動的開展是培養實習醫師臨床思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。為此，婦產科學教研室嘗試開展了互動式病例討論模式，是一種基于問題的啟發式教學模式，在教學過程中始終體現“以學生為中心”的原則,充分調動學生的積極性、主動性和創造性[1]。

1 討論前準備

1.1 病例的選擇

選擇典型的、危重或疑難、死亡的在院病例，案例的選擇應有助于本科生、住培醫師、研究生掌握婦產科的基礎理論、基本技能和基本知識為原則。

1.2 老師的準備

①病例討論應事先作好備課；收集準備資料（包括病史、病程錄、查體、輔助檢查等資料）；②安排學生事先分工準備，查閱教材和參考書；③印發病例摘要、提綱在討論中積極主動地發表意見。

1.3 學生的準備

①熟悉病史、體征、輔助檢查結果及意義、診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療方案的選擇；②根據老師的安排，結合本病例查閱資料，理出需要討論的問題，特別是沒弄明白需要解決的診斷、治療難點問題，同時所有的問題需要列出來匯總；③學生們先相互討論，看通過討論能完全解決哪些問題，再列出已解決的問題和有待進一步解決的問題；④希望大家充分重視實習期間教學活動，提前認真準備，能通過這樣的教學活動夯實理論基礎，有效提高臨床能力。

2 討論步驟

（1）帶教老師闡明此次病例討論的目的和意義。

（2）經管實習學生、住培醫書、研究生匯報病例摘要，需以PPT的形式進行病史匯報和列出討論的問題（包括已討論解決的和有待主持老師與大家一起討論來解決的問題）。

（3）如果沒有需要主持老師幫助解決的問題，通過大家的討論已經得到完全解決，那么就回答主持老師的提問。

（4）這種活動是集體性質，每個人都要準備發言，最后根據大家的發言情況得出討論成績，這個成績就是每個人此次活動的成績。因此，個別人的優秀表現會提升成績也可能因為個別人的不良表現而降低成績，而發言人數必須是參加討論人數的90%以上，發言以主動發言形式為主，沒人主動發言就由主持老師點名發言。

3 案例演示（以“異位妊娠”為例進行講解）

3.1 病史

患者康凱容，女，42歲.以“停經67天，陰道不規則流血47天”入院，患者平素月經規則，末次月經是2018年6月24日，停經后無惡心，嘔吐等早孕反應。47天前（2018.7.13），患者出現少量陰道流血，暗紅色，伴輕微下腹隱痛、乏力癥狀，無下腹及肛門墜脹等不適，患者認為是月經紊亂，7月23日就診于我院，行HCG檢查＜0.1 IU/L,性激素無明顯異常，婦科彩超檢查提示：宮腔積液;盆腔積液。予以“獨一味、婦樂片”口服，4天后患者陰道流血癥狀停止，8月24日患者于越南旅游途中自測尿HCG陽性， 陰道少量流血，伴左下腹隱痛，遂至越南某國際醫院就診，行彩超顯示：宮內外未見孕囊樣組織。血HCG900.2 IU/L,建議2天后復查，因個人因素復查結果未明確。8月29日再次就診于我院，行彩超檢查提示：左側附件區稍高回聲團，考慮異位妊娠。建議住院進一步診療，門診以“異位妊娠”收入我科住院治療。外陰：發育正常，已婚未產式；陰道：通暢，粘膜皺襞正常，見少量暗紅色血性分泌物，無明顯異味。宮頸：正常大小，光滑，質中，無接觸性出血，宮頸舉痛、搖擺痛陰性。子宮：后位，稍飽滿，質中，活動，輕度壓痛，無反跳痛；附件：左側附件區可捫及增厚，輕度壓痛，無反彈痛，右側附件區未捫及明顯異常。輔助檢查：（2018-08-25外院）：血HCG:900.2 IU/L（2018-08-29我院）：血HCG:405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/L。

3.2 已解決的問題

①測血HCG診斷早孕： HCG在受精卵著床后第6日由滋養層細胞開始分泌，第10日可在血清中測出---診斷早孕最敏感的方法，著床后10周分泌達高峰，持續10天迅速下降。②異位妊娠時子宮內膜的變化：輸卵管妊娠后,由滋養細胞所分泌的HCG作用于卵巢黃體,使雌、孕激素分泌增加,子宮內膜亦呈蛻膜變。如孕卵死亡,激素水平下降,蛻膜從宮壁完整剝離,呈宮腔形狀排出,稱蛻膜管型;未完整剝離,則呈碎片狀排出,排出之蛻膜內無絨毛,可與宮內妊娠流產相鑒別。③黃體功能不足測定：月經期正常，月經周期縮短（月經頻發）經前子宮內膜診刮呈分泌不良；基礎體溫測定：雙相，高溫相少于11天。子宮內膜不規則脫落--月經期延長，月經周期不變月經期第5、6天診刮呈混合型子宮內膜。④排卵的機制：成熟卵泡分泌雌二醇對下丘腦起正反饋調節作用，引起垂體分泌促性腺激素，出現LH/FSH峰。LH峰是即將排卵的可靠指標。LH峰作用下排卵前卵泡黃素化，產生少量孕酮，與LH/FSH峰協同作用下形成排卵孔。⑤輸卵管妊娠破裂或流產的臨床表現：在輸卵管妊娠未破裂或流產前,患者常感一側下腹脹痛,婦科檢查時于一側附件部位觸及包塊,觸痛陽性; 破裂或流產發生后,患者感一側劇烈腹痛,擴散至整個下腹以至全腹,甚至出現胃區及肩胛痛,伴休克現象,婦科檢查可見后穹隆飽滿、甚至下垂、觸痛,子宮頸舉擺痛陽性,子宮稍大,一側附件可觸及邊界不清、有觸痛的包塊;腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張可不明顯,移動濁音陽性。⑥（2018-08-25外院）：血HCG:900.2 IU/L（2018-08-29我院）：血HCG:405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/LHcg下降的原因？考慮孕囊停止發育。

3.3 提出問題

①測血HCG如何診斷早孕。②異位妊娠時子宮內膜的變化。③黃體功能不足、子宮內膜不規則脫落的測定。④排卵的機制。⑤輸卵管妊娠破裂或流產的臨床表現。⑥血HCG下降的原因。⑦疑難：末次月經是否為6.24日？血HCG在7.23日＜0.1提示處于卵泡期（不可能處于孕周）推斷7.13日是否有可能為末次月經。考慮功能失調性子宮出血。

4 討 論

病例討論的教學方式淺入深出，明顯提高了學生的參與度與積極性，由學生自己提出問題，并對問題進行討論，在帶教老師的幫助下分析和解決問題，充分體現了以學生為中心的宗旨。當然，對這一成效的評估還有待進一步研究和分析[2]。