臨床護理路徑在婦科惡性腫瘤患者化療期的應用與效果

吳雪華，鄭紅霞，劉文娟，方 旭，張瓊瑤

（黃山市人民醫院婦產科，安徽 黃山 245000）

婦科惡性腫瘤約占所有女性惡性腫瘤發病的12～15%，臨床上以宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌及絨毛膜癌等常見[1]，其預后較差并且病死率高[2]。隨著治療技術的進步與發展，手術配合化療是治療的首選，化療藥物在殺滅癌細胞同時也對患者身體帶來不同程度的損害，給治療帶來不利影響[3]。由于患者對疾病的認知不同,導致患者的緊張、恐懼和遵醫的依從性不高[4]。但化療的治療療程要規范、連續、完整[5]，確保患者度過化療期，關鍵在于提高患者舒適度，減輕痛苦，是患者堅持完成化療療程的重要保障[6]。2017年1～12月在本院婦科住院的20例惡性腫瘤化療患者實施整體護理，在提高患者遵醫依從性、減輕心理壓力和提高護理滿意度等方面取得了較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入的標準：（1）在本科手術后病理切片確診是惡性腫瘤需進行周期化療，患者知情，首次實行化療方案。（2）意識清楚，能回答測評問題，有思維理解力。觀察組選取2017年1～12月在本院婦科住院化療的惡性腫瘤患者20例，其中14例卵巢癌，輸卵管癌4例，子宮內膜癌2例，年齡34.85±25.53歲；2016年1～12月在本院婦科住院化療的惡性腫瘤患者25例為對照組，其中14例卵巢癌，輸卵管癌4例，子宮內膜癌5例，子宮頸癌2例，年齡35.59±25.34歲。兩組患者的一般資料比較無差異性，具有可比性。

1.2 方法

對照組（2016年）實施化療常規護理，觀察組（2017年）實施臨床護理路徑。

1.2.1 在患者入院時發放化療的健康路徑表見表1，對患者從入科室的第一天開始到出院給予連續、動態、規范的健康指導等整體護理。

1.2.2 化療前的護理

有關文獻報道腫瘤患者術后受自身臟器的損失感，加化療藥物的副反應，心理壓力非常大[7-8]。有42～57%婦科腫瘤患者存在極高的心理壓力，極易發生焦慮與抑郁[9-11]。基于常規的健康指導外，責任患者用焦慮量表測評了解患者的心理狀況，告知化療期間有關檢查的必要性及注意事項且協助完成。針對性、及時性給予心理疏導，解疑慮，盡量緩解患者在化療前的緊張與焦慮，并用規范、真誠提供護理服務。

表1 腫瘤化療患者健康路徑主要內容

1.2.3 化療時護理

從選擇靜脈工具開始，嚴格執行輸液規范，以降低患者感染風險，穿刺靜脈有計劃的選擇，并采用深靜脈置管或靜脈留置針，在使用化療藥前后用生理鹽水預沖管，降低藥物對血管壁的刺激，可以預防靜脈炎的發生[12]。責任護士嚴格掌握用藥流程，搶救物品處于備用狀態，準確執行醫囑，開始10分鐘內滴速控制在10滴／分，在規定的3小時左右輸完。嚴密觀察，一旦發現異常，及時處理。如物價格貴的紫杉醇藥，建議首次使用此藥采用小劑量靜脈輸入，無反應后再行余下劑量化療，不僅減小過敏患者的經濟負擔，也提升了醫院護士的服務理念。

1.2.4 不良反應護理

使用化療藥物最常見的不良反應：①消化道癥狀護理，本組多數患者在化療期間出現食欲不振、嘔吐、厭食等癥狀,護士嚴格執行醫囑在化療前一天晚上給地塞米松20mg口服，指導患者在化療2小時前進食；指導家屬提供無刺激的食物，如小米粥、青菜瘦肉粥、面條等，鼓勵患者盡量少吃多餐，少吃產氣與煎炸食品，并且注意進餐環境，以增進食欲，規范執行在化療前30分鐘的醫囑：胃復安20 mg肌肉注射或靜脈輸入西咪替丁、維生素B6、氯化鉀等，使用此方案本組患者比較收益。趙梅[13]研究證實在化療進行時安排患者看看書、聽輕音樂，由家屬陪同聊聊天來分散其有意注意。一當出現輕微癥狀時，及時心理安慰，鼓勵患者積極應對。②骨髓抑制護理：定期復檢血常規，在化療時每日檢查，當白細胞計數小于3.0×109／L，血小板計數小于80×109時及時暫停化療。白細胞計數小于1.0×109／L，立即采取保護性隔離，并嚴格執行。本組患者在執行護理措施未出現白細胞計數小于1.0×109／L。③脫發的護理：患者化療后常常使頭發脫落、皮膚粗糙等光頭形象，易失去自信心[14]。與患者溝通交流，告知形象改變只是暫時的，化療結束后即可恢復，對于心理壓力過大的患者，指導患者選擇漂亮的帽子或合適假發予以遮掩；及時與家屬溝通多給予家庭溫暖，提高其精神狀態，本組患者順利度過。④泌尿道的護理：環磷酰胺可能引起出血性膀胱炎，鉑類可能損害腎功能，嚴格遵醫囑執行水化治療，本組患者在化療時給予充分水化,每日輸液總量不少于2000毫升,遵醫囑給于20%甘露醇250毫升靜脈滴注后，再加靜脈推注速尿20毫克，保持24小時尿量大于2000毫升并注意尿性質,告知患者每日必須飲水2000 mL以上的必要性，。本組患者未出現不良反應。

1.2.5 出院健康指導

反復強調保持心態樂觀對腫瘤康復的重要性。告知出院后的注意事項：生活要有規律，注意營養，適當活動。告知下一次來院化療的時間，如有異常隨時就診。根據患者的特點具體對待，建立隨訪登記，及時與患者及家屬保持聯系。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組化療依從性評價標準

化療依從性分級[15]：在整個化療過程中，患者遵醫行為好、按時按療程來醫院治療，能配合醫護人員完成各項治療和護理，可判為完全依從；基本遵醫囑、配合治療，需督促，偶爾間斷化療期，可判為部分依從；化療期間不遵醫囑或中斷治療超過三次者，可判為完全不依從。

1.3.2 患者心理狀態

采用國外、國內通用由W.K.Zung專家在1971年編制的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表(SDS)，特點是使用簡便，相當直觀地反映患者的主觀感受。分別對兩組患者在化療前后進行心理狀態進行測評，患者人院后1～2天內在責任護士指導下填寫焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，每張量表均共20個條目，每項1～4分，經干預后5～7天患者再次填寫測試表。SAS的國內常模為(29.78±0.46)分，SDS的國內常模為(41.88±10.57)，SAS與SDS評定值要超過此范圍定為焦慮與抑郁[16]；兩次評定值與國內常模進行比較。

1.3.3 患者認知水平評價

認知包括（對疾病一般情況，化療基本知識，用藥副反應及防護措施，營養、休息、活動、檢查治療護理等1O項內容）的掌握程度。

1.3.4 護理服務滿意度

用醫院社會醫學科使用的患者滿意度測評表對患者進行調查，此表分三個等級即不滿意、基本滿意與滿意。總的滿意度率計算公式為總滿意率＝（滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

應用SPSS18.0統計學軟件處理數據，計量資料以x ±s表示，計數資料組間比較采用x2檢驗；兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.01明顯差異、P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

（1）兩組患者遵醫化療依從性情況比較見表2，觀察組的遵醫規范化療的依從性、患者總滿意率比較（P＜0.01）存在明顯差異，有統計學意義。

（2）兩組化療患者干預前后的認知水平比較見表3，兩組化療患者在入院時對疾病相關認知比較（P＞0.05）無差異；經過住院護理干預后，兩組患者在第一次化療后及化療結束時對疾病認知都較前提高，然而觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組患者規范化療遵醫依從情況及滿意度比較

表3 兩組化療患者干預前后健康教育內容知曉情況比較（x±s）

（3）兩組患者在入院時心理狀態SAS、SDS評分均高于國內常膜，都存在不同程度的焦慮與憂郁狀態；臨床觀察組實施臨床路徑后，焦慮Self-rating anxiety scale(SAS)、抑郁self-rating depression scale（SDS）評分明顯低于對照組，存在統計學意義，比較明顯差異（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者第一次化療干預前后心理狀態SAS和SDS情況比較（x±s）

3 討 論

隨著護理觀念不斷轉變，臨床實踐證明整體護理是一種最佳的臨床護理模式[17]，在臨床護理過程中提供系統、連續、不間斷的護理服務。

（1）婦科惡性腫瘤是嚴重威脅女性健康的重大疾病，給整個家庭帶來的意外生活事件，尤其在化學治療期，整個周期較長，化療藥物的不良反應導致患者焦慮、恐懼等心理狀態，對控制疾病及預后帶來不利[18]。因此，及時對患者心理狀態的關注，對化療患者實行護理措施同時，察顏觀色，適時而恰當的語言支持患者，完成療程達到治療效果。有報道[19-21]采取患者與家屬共同干預對腫瘤患者心理健康和生存質量的改善有顯著效果，改善不良情緒狀態。本組患者在治療過程中，護士全程給以個性化心理支持和個性化健康教育,從表2和表3結果中得出，患者在治療前后心理狀態與化療健康教育的效果明顯改善與提高。

（2）提高患者的生活質量，首先提高腫瘤患者化療依從性。“首因效應”是重中之重，在患者首次化療時進行個性化健康教育及心理疏導，特別強調療程必須規范、連續、完整的意義，讓患者及家屬有備而來，采取發放化療健康教育路徑表等處方，科學認識疾病；同時與患者的家屬有效溝通，積極爭取配偶、子女支持，創造和諧的生活氣氛,建立隨訪制度，使患者順利完成化療[22-24]。專家研究[25]心理干預能有效降低化療不良反應的發生率，使患者能適應并配合治療全程。本組化療患者通過護理干預基本上都順利通過化療的流程，近期效果良好。