結(jié)構(gòu)性護理聯(lián)合序貫法 在重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的研究進展

喬筱竹，黃迎春*

（1.泰州市人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000）

重癥急性胰腺炎( SAP) 是一種臨床發(fā)生率比較高的急腹癥，它病情兇險、并發(fā)癥多且預后較差，病死率可高達10%-15%[1]。近年來營養(yǎng)支持在SAP治療中的應用越來越受到重視[2-3]。目前國內(nèi)外的多個指南及研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）對重癥急性胰腺炎的治療是切實可行且安全有效的。而先采用短肽類制劑，再逐漸過渡至整蛋白類制劑的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療（ENT）方案得到了部分國內(nèi)指南的推薦[4-13]。結(jié)構(gòu)性護理管理模式是一種新型的護理模式，它將結(jié)構(gòu)化思維導入護理管理當中，以對護理問題的積極構(gòu)建為思維過程，力求得出客觀規(guī)律并加以利用。其護理措施貫穿在治療全程的各個方面,全面合理、安全有效[14]。將結(jié)構(gòu)性護理與序貫療法相結(jié)合可有效改善并維持患者機體營養(yǎng)狀況, 提升護理管理質(zhì)量和患者滿意度，從而促進患者康復。

1 結(jié)構(gòu)性護理的臨床意義

結(jié)構(gòu)性護理是基于結(jié)構(gòu)化思維[15]之上形成的國內(nèi)較為先進的一種護理管理模式。其在整體護理的基礎(chǔ)上，應用結(jié)構(gòu)化思維對護理內(nèi)容進行全面科學地整合與分析，梳理出結(jié)構(gòu)性的脈絡，為臨床護理人員提供科學的工作思路與便捷的工作指引。結(jié)構(gòu)性模式起初被用于臨床的護理管理，如將Kanter[16]提出的“結(jié)構(gòu)性授權(quán)理論”用于護士臨床工作授權(quán)當中，以提升護士的滿意度，從而促進其工作的積極性。近年來，結(jié)構(gòu)性護理管理模式被廣泛應用于臨床護理團隊的建設和相關(guān)疾病的護理。有研究表明，實施結(jié)構(gòu)化團隊護理模式，可提高急診搶救時效性及搶救質(zhì)量[17]；而其在失禁性皮炎及某些患病群體的心理干預方面也起到了正性積極的作用[18-19]；周海燕[20]等的研究表明將結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理理念引入胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中可明顯改善患者營養(yǎng)狀況, 提高其免疫功能, 降低并發(fā)癥發(fā)生率。故而將結(jié)構(gòu)性護理模式與SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合具有良好的臨床意義。

2 SAP患者序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

2.1 鼻胃與鼻腸管的優(yōu)劣對比

過去的研究認為經(jīng)口、胃、十二指腸的腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激胰腺分泌，導致癥狀加重、并發(fā)癥發(fā)生，而經(jīng)空腸營養(yǎng)可減少對胰腺的刺激，減少分泌。因此大多數(shù)臨床研究把鼻空腸管作為SAP患者首選的營養(yǎng)途徑[21-25]。然而國外有研究表明經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)也是同樣安全有效的[26], Yu-sui Chang等[27]的一項含157名重癥急性胰腺炎病人的Meta分析顯示,鼻胃與鼻腸管兩組SAP病人在腹瀉、氣管誤吸或病死率等諸多方面并無統(tǒng)計學差異。而鼻空腸管放置過程相對復雜繁瑣，對臨床要求較高，相比之下，鼻胃管的放置在臨床更易實施，且經(jīng)濟有效, 可在病人耐受的前提下作為EN的首選。相反，當病人對鼻胃管EN的耐受度較低, 且能量供給不足時, 經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管EN是為更佳選擇[28]。當然，針對SAP病人選用何種營養(yǎng)途徑為好仍然存在爭議，仍需要大量樣本進行進一步分析和研究。

2.2 何謂“早期”

目前，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的益處是明確的，但何謂“早期”國際上仍然存在爭議。2014年急性胰腺炎診治指南要求一旦腸功能恢復，就要盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)[9]；2015年意大利重癥胰腺炎共識指南認為最好在入院頭24-48小時內(nèi)，患者的血流動力學穩(wěn)定后盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療[29]；2016年急性胰腺炎管理臨床實踐指南（多倫多）提出重癥急性胰腺炎患者一旦有可能應該在入院的48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)[30]。目前較多的證據(jù)顯示SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)最佳的啟動時間段是入院24 h-72 h內(nèi), 但對于所謂的“最佳時機”仍應根據(jù)個體的疾病特征和需求進行選擇。

2.3 營養(yǎng)制劑的個性化選擇

關(guān)于制劑的選擇目前尚無統(tǒng)一的標準。要素類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型）是以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物為主的制劑，滲透濃度較高，不需要消化就能被胃腸道完全吸收，低渣少便，適用于胃腸道功能受限的病人。而整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的氮源為整蛋白和蛋白質(zhì)游離物，滲透濃度接近于等滲，對于胃腸道的消化和吸收功能要求較高，主要適用于胃腸道功能較好的病人。急性胰腺炎的主要發(fā)動因素是任何原因造成的胰蛋白酶原的提前激活。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不依賴胃液、腸液和胰酶消化，不會造成胰蛋白酶原等的激活，理論上有利于減輕胰腺外分泌的負擔，促進胰腺功能的恢復，耐受性較整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更好。等病人的胰腺功能逐步恢復后，再逐漸替換為含有膳食纖維的整蛋白型EN制劑，更符合重癥急性胰腺炎患者抑酸抑酶的綜合治療模式[31]。但也有加拿大重癥監(jiān)護營養(yǎng)指南提出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始時應考慮整蛋白型EN制劑[32]。因此實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時需根據(jù)病人的血糖、血脂水平以及胃腸道耐受度等情況進行綜合的判斷，個性化地選擇合適的營養(yǎng)制劑[33]。

3 規(guī)范化的結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理

3.1 組建結(jié)構(gòu)化護理團隊

科室成立結(jié)構(gòu)化護理團隊，根據(jù)資質(zhì)和工作年限將護士分為三個階梯化分布的團隊，每個團隊選擇一名高年資護師為組長。每個團隊輪流倒班，根據(jù)護理三級質(zhì)控模式, 對腸內(nèi)營養(yǎng)護理進行三級質(zhì)控。各級質(zhì)控在發(fā)現(xiàn)護理問題后立即做出有效處理或向上級反饋, 并且進行相應記錄。

3.2 體位管理

護理人員強化體位管理，在營養(yǎng)液輸注過程中抬高床30-45度，減少返流和誤吸的發(fā)生，并根據(jù)患者的舒適度及需求及時調(diào)整角度。

3.3 溫度管理

正常胃腸道溫度為37℃，腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度過高或者過低都會對胃腸道產(chǎn)生不良刺激。冬季外部氣溫較低，為提高患者舒適度，優(yōu)化治療的效果，建議在冬季行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時使用恒溫加熱器[34]，并注意使用棉布包裹加熱器，防止患者皮膚燙傷。

3.4 濃度與速度管理

營養(yǎng)液的濃度應由低到高逐漸過渡，由糖鹽水逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可由氨基酸型過渡至短肽型再逐漸過渡到整蛋白制劑。輸注速度可由20-30ml/h逐漸加快直至100-125ml/h。輸注過程中應根據(jù)患者耐受情況及有無不良反應進行適時的調(diào)整。

3.5 觀察及記錄

護理人員設計營養(yǎng)支持護理記錄單, 將其懸掛在患者床頭, 記錄下每次患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的具體內(nèi)容, 主要包括輸入制劑、輸入量、輸入速度、起止時間、癥狀變化以及24 h輸入總量等。

3.6 階梯式功能鍛煉

根據(jù)病人的病情及生命體征制定個性化的鍛煉方案，指導患者鍛煉方法，階梯式地增加鍛煉強度及力度，以取得更好的腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，促進患者早日康復。

3.7 心理危機干預

患者在治療期間對留置營養(yǎng)管道有畏懼心理，或因注入時間長而產(chǎn)生厭煩。護理人員使用通俗易懂的言語、視頻、PPT向患者講述早期營養(yǎng)支持的重要性、相關(guān)知識以及配合要點。通過相似的成功案例的介紹，增強患者及其家屬的自信心和依從性，從而對患者的心理危機進行提前干預。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，SAP患者的序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能顯著提高患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)時的耐受不良，使患者的營養(yǎng)狀況得以改善，有效緩解集體高分解代謝，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟負擔，具有較好的臨床應用效果。通過將結(jié)構(gòu)性護理管理模式導入到重癥急性胰腺炎的早期序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療當中, 向患者提供全方位、多版塊的新型護理措施, 對患者的腸道黏膜起到積極的保護作用, 從而進一步減少患者熱量和蛋白質(zhì)的消耗, 改善代謝狀態(tài), 維持患者機體各項正常機能, 增強患者免疫力, 降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。但目前SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與時機的選擇仍然缺乏統(tǒng)一的標準；在人口逐步老齡化的社會背景下，如何判斷老年SAP患者EN支持過程中的耐受性，如何運用結(jié)構(gòu)化護理模式處理此類人群的耐受不良，這些問題都值得進一步探討和研究。