1例高齡化膿性膽管炎并發感染性休克患者的護理

陳海燕

（如東縣中醫院，江蘇 南通 226400）

1 病例介紹

患者，女性，84歲，因“反復右上腹痛五天”于2018年03月20日急診平車推入病房。患者03月15日出現右上腹痛，呈陣發性絞痛伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，3月19日16點患者突發寒戰高熱，予以抗炎、降溫、解痙、補液等治療。為進一步診治，擬以“急性化膿性膽管炎、膽總管結石”收入我科。入科后立即予禁食、抗感染，抑酸抑酶、保肝等對癥治療。 患者于17:00急診全麻下行“ERC（膽管造影）+乳頭球囊擴張術+碎石術+取石術+ENBD”,術中留置鼻膽管一根引出膿性液體。術后第六天行肝內膽管造影顯示正常，鼻膽管拔除；術后第七天病人生命體征平穩，各項指標正常，給予出院。

2 護 理

2.1 病情的觀察

患者入室后醫囑予以病危，立即心電監護，密切監測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的動態變化，囑患者禁食，絕對臥床休息，觀察疼痛的特點、程度，做好疼痛評分記錄；做好術前準備，向患者及家屬介紹ERCP的方法和意義，手術的必要性、安全性以及注意事項。給予心電監護，密切監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，。持續觀察腹痛、寒戰高熱、黃疸等癥狀，是否有腹膜刺激征、腹膜炎、胰腺炎、膽源性休克等并發癥[1]；注意觀察皮膚黏膜、尿量，根據血壓、心率及時調整輸液速度，正確記錄24h出入量。

2.2 休克的護理

緊急聯系內鏡中心做好內鏡下治療準備，備三路靜脈通路輸液、急救箱內備有多巴胺、腎上腺素等搶救藥品、簡易呼吸器等搶救設備，調配好轉運之間的綠色通道，以最快的速度將患者轉運至內鏡中心，跟內鏡中心人員交接患者的病情、藥品、物品等，確保無縫隙交接。

2.3 房顫的護理

密切關注下肢深靜脈血栓的形成:①避免在雙下肢進行靜脈穿刺及輸液;②觀察雙下肢末梢循環,皮溫,色澤和感覺;③每兩小時觀察患者足背動脈搏動強度,并協助翻身做好記錄;④急性期給患者穿抗血栓彈力襪[2]，病情好轉后及時指導患者主動活動。經過我們周全的精心護理,患者住院期間未再發生房顫、休克，未發生深靜脈血栓。

2.4 疼痛護理

教會患者疼痛的自我管理，當疼痛評分在3分以內時，給予聽輕音樂、心理安撫等方式分散其注意力。經我們個性化的精心護理，患者連續48小時疼痛評分波動范圍在0～3分之間，未發生因疼痛引發的各種并發癥。

2.5 鼻膽管護理

妥善二次固定[3]并注意留在體外的長度便于患者翻身、大小便等活動；標記清楚，統一在3cm處標記，防止脫出；保持引流暢通，防止其扭曲、折疊以免影響引流液排出[4]；記錄24h膽汁量，密切觀察引流液的性狀、顏色、量等[5]，引流量突然減少或無膽汁引出時，疑為導管堵塞或脫出，應及時報告及時處理；加強巡視，做好床旁交接，如引流不暢，及時查明原因，排除故障。 術后第一天，鼻膽管引流10ml濃黃色液體，主訴稍感腹脹，考慮鼻膽管移位、殘余結石堵管的可能，觀察鼻面部管道固定完好，標記在位，無折疊、扭曲、移位。

2.6 休息與活動

術后囑患者絕對臥床休息24h，上好床欄做好安全防護，協助患者取斜坡位或半臥位，以患者的舒適為依據，待病情好轉后鼓勵其適當運動，逐步增加活動量；由床上活動到坐起，再到坐在床邊兩腿下垂，過度到床旁站立，再到室內活動，逐步過度，避免長時間臥床后突然站起引發體位性不適；患者床上翻身運動或者大小便時，做好管道的妥善固定。

2.7 飲食護理

術后囑禁食禁飲24h，在禁食期給予靜脈營養支持；加強口鼻腔護理，保持口腔黏膜濕潤，每日2次；該患者術后3h、6h、12h及24h血淀粉酶檢測均正常，腹部體檢無反跳痛、無肌緊張。在血淀粉酶正常，無惡心、腹痛、嘔吐癥狀時，48h后開始清淡飲食，先溫開水50ml，無不良反應，于8h后再飲100ml，無不適，進食100ml米湯，以后酌情少食多餐，逐步低脂、高蛋白、易消化的半流質飲食，原則為禁食—流質—半流質—軟食—普通清淡飲食。術后首次進食現場督促執行，對過程加以健康指導。

2.8 健康教育

患者素質較高，依從性較好，指導她健康飲食：低鹽、低脂、低膽固醇飲食,少食多餐[6],并嚴格控制血壓，保證充足睡眠,避免勞累，不宜情緒激動；遵醫囑服藥,不要擅自停藥。定期門診復查,一旦出現發熱、嘔吐、消化不良、腹痛、腹脹及皮膚黃染等癥狀及時就診。

3 體 會

對于80歲以上的老年化膿性膽管炎患者，早期感染癥狀、炎癥反應與實際病情不符合，特別是高熱經過降溫后體溫不升的患者，伴有疼痛的患者往往血壓與實際不符合，所以早期要結合病情、嚴密監測血壓、尿量，發現休克的早期征象積極予以干預。發生感染性休克時，既要積極補液抗休克，又要警惕過多過快補液誘發心衰。

加強多學科的知識儲備，對感染性休克的老年患者早期識別房早對房顫發生的預測作用尤其重要；該案例就是一位化膿性膽管炎伴房顫發生的，發生后要積極的做好深靜脈血栓的預防。