急性心肌梗死病人早期康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展

王興萍，王建榮*，胡 鑫

（解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853）

急性心梗（AMI）為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病。該疾病的早期康復(fù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展多年，既往心臟康復(fù)程序制定主要依照患者壞死心肌病理以及生理發(fā)展過(guò)形成的一套理論，也就是說(shuō)，在出現(xiàn) AMI之后的1～2 周內(nèi)，患者壞死心肌組織吸收，在3 - 4周，肉芽組織逐步朝向纖維化發(fā)展；6 ～8 周時(shí)形成疤痕，進(jìn)而愈合。基于該原理，要求 AMI 者必須絕對(duì)臥床4到8周。但值得說(shuō)明的是，AMI 病患長(zhǎng)期臥床不良影響已經(jīng)受到了廣大醫(yī)務(wù)人員的重視，開(kāi)展早期康復(fù)的作用也漸漸得到國(guó)內(nèi)外同行的肯定。和以往相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)出了不斷上升趨勢(shì)，在這種情況下，早期康復(fù)得到了快速發(fā)展，

在此同時(shí)出現(xiàn)了諸多觀點(diǎn)以及看法。AMI早期康復(fù)對(duì)于該疾病患者的疾病轉(zhuǎn)歸有著一定作用。

結(jié)合實(shí)際情況，本文現(xiàn)就對(duì)急性心肌梗死病人早期康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 AMI者 早期心臟康復(fù)評(píng)定情況

有學(xué)者指出：對(duì)于AMI者，其 早期康復(fù)適應(yīng)證為生命體征穩(wěn)定,不存在顯著疼痛,安靜時(shí)心率應(yīng)在 100 / min以下 ,不存在重度心律失常、心力衰竭和心源性休克扥等癥狀。存在此類(lèi)型癥狀的患者，只有其并發(fā)癥得到控制，才能逐步開(kāi)展康復(fù)程序 。

對(duì)于不存在心臟合并癥的AMI者,當(dāng)其存在心外疾病,例如肺氣腫、貧血等等也予以排除。

2 早期康復(fù)程序

中國(guó)的 AMI 康復(fù)程序主要分為三類(lèi)：

2.1 周康復(fù)程序護(hù)理

我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》中說(shuō)明，早期康復(fù)護(hù)理主要用于冠心病AMI 急診在進(jìn)行 PCI之后。

2.2 周康復(fù)程序護(hù)理

其主要指的是AMI者為首日臥床休息;次日床上坐起;3d離床，練習(xí)坐姿以及床邊站立。

4日和第三日相同。5d 在室內(nèi)走動(dòng);8d可上下樓梯,在半月后，開(kāi)始步行 500

M練習(xí) ,可上下 2 層樓梯等,代謝當(dāng)量計(jì)算方式為 5METS 。

2.3 PCI術(shù) 后 1d~3d 開(kāi)展康恢復(fù)護(hù)理

對(duì)于擇期PCI術(shù)后者，建議在術(shù)后1-3d 開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 AMI者開(kāi)展早期心臟康復(fù)護(hù)理效果情況

AMI的康復(fù)目標(biāo)主要為盡早下床、盡早活動(dòng)以及盡早出院。其深層次次護(hù)理目標(biāo)為:在確保 PCI治療成功前提下,全面改善患者心功能,提升血流速度,減少血液黏稠度,在根本上提升運(yùn)動(dòng)耐量,降低冠狀動(dòng)脈再狹窄率,進(jìn)而體現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，其為心臟康復(fù)的中心原則。

有學(xué)者以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)于急性AMI者開(kāi)展了為期半個(gè)月的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作,結(jié)果證實(shí)病患的癥狀自評(píng)量表分?jǐn)?shù)中焦慮、抑郁因子顯著下降;運(yùn)動(dòng)能力和 LVEF顯著增加、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院天數(shù)明顯下降。

另有學(xué)者對(duì)進(jìn)行AMI 介入術(shù)后患者開(kāi)展研究，將其分成對(duì)照組和干預(yù)組，每組 52 例，干預(yù)組病患以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，開(kāi)展 2 周康復(fù),結(jié)果證實(shí)：干預(yù)組病患的腰背痛疼痛、失眠、焦慮抑郁等癥狀顯著減輕;患者的便秘以及尿潴留、肺部感染下降明顯。P＜0.05.

對(duì)70例實(shí)施AMI 溶栓患者隨機(jī)分為對(duì)照組以及干預(yù)組，每組各 35 例，觀察組以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，開(kāi)展針對(duì)性每日康復(fù)計(jì)劃, 半月后和對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的，不適應(yīng)癥狀緩解明顯,手術(shù)后肺部感染、栓塞以及體位性低血壓發(fā)生概率較低，P＜0.05、病患平均下床時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)顯著減少。

4 早期心臟康復(fù)暫停標(biāo)準(zhǔn)

依照病患自身病情以及個(gè)體詳情，制定出針對(duì)性康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。相關(guān)護(hù)理應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下開(kāi)展,分析實(shí)施康復(fù)前、中及運(yùn)動(dòng)終止后即時(shí)心率、心律以及血壓的變化情況。在發(fā)生下述情況后，應(yīng)當(dāng)暫停康復(fù)活動(dòng)。

第一、病患實(shí)際心率比 休息心率20 / min 大，或者心率在110 / min以上。

第二、發(fā)生嚴(yán)重的心律失常現(xiàn)象

第三、 發(fā)生嚴(yán)重心絞痛、胸悶、氣短、呼吸抑制、心慌、眩暈等臨床表現(xiàn)。

第四、 病患的活動(dòng)時(shí)心電圖 ST 段下移幅度0.1mV以上 或者上移幅度在 0.2mV以上；

第五、病患的血壓在 200 / 110mmHg以上，或者SBP 和 休息水平相比，升高≥30mmHg 或降低 ≥10mmHg 。

第六、病患自覺(jué)疲勞,在運(yùn)動(dòng)之后 6min到8min 呼吸以及心率無(wú)法恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前狀態(tài),或出現(xiàn)失眠以及長(zhǎng)時(shí)間疲勞和水腫 。

第七、病患的心率無(wú)隨負(fù)荷加大而加快。

5 AMI早期康復(fù)中臥位選擇情況

5.1 急性AMI者發(fā)病24h 中開(kāi)展半臥位的意義

當(dāng)前，臨床中對(duì)于急性AMI者的臨床護(hù)理中，一般要求病患住院前3d絕對(duì)平臥，在此之后，逐步使用半臥位以及床邊坐位體位開(kāi)展相關(guān)護(hù)理。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)在2004年頒布的“急性AMI治療指南”中指出：對(duì)于該疾病患者，平臥時(shí)間應(yīng)當(dāng)在 24h以下。也有學(xué)者指出，在超過(guò)10h之后，病患絕對(duì)平臥，會(huì)導(dǎo)致立位耐力降低，在超過(guò)24h之后，會(huì)出現(xiàn)水鹽代謝變化現(xiàn)象。絕對(duì)平臥72h之后，會(huì)引起免疫系統(tǒng)病理性改變。另外，在平臥時(shí)間超過(guò)10h之后，患者會(huì)發(fā)生食欲降低、便秘等相關(guān)癥狀。既往研究證實(shí)：急性AMI者由于平臥位出現(xiàn)排便困難，進(jìn)而引發(fā)休克 。因此和平臥位相比，患者行半臥位，不但方便排便，且有利于病患進(jìn)食，進(jìn)而更好地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步減少降低誤吸和出現(xiàn)吸入性肺炎的概率 。由此可見(jiàn)，在急性AMI病患發(fā)病24h之內(nèi)。應(yīng)當(dāng)為半臥位 ，進(jìn)而更好的更好促進(jìn)病患康復(fù) 。

5.2 開(kāi)展逐級(jí)半臥位對(duì)于急性AMI者HRV 影響情況

HRV 能全面反映機(jī)體交感-副交感神經(jīng)張力和平衡情況。就分析方法來(lái)講，主要為時(shí)域 、頻域以及非線性分析三類(lèi)。有學(xué)者使用了時(shí)域法開(kāi)展分析，護(hù)理方法對(duì)于急性AMI 的HRV影響情況，結(jié)果證實(shí)：實(shí)施逐級(jí)半臥者按的SDNN 于t2-t3以及t3-t4降低顯著 ，差異存在明顯差異，P＜0.05.RMSSD于各個(gè)時(shí)間段明顯下降，P＜0.05.說(shuō)明開(kāi)展逐級(jí)半臥位體位護(hù)理舉措，能全面降低單純30°半臥位對(duì)AMI者HRV影響情況 ，造成這種現(xiàn)象的原因和體位逐層改變對(duì)于病患影響，這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在神經(jīng)體液和心血管系統(tǒng)影響較小存在相關(guān)性 。

綜上所述，對(duì)于AMI者，使用早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有助于促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸，開(kāi)展

早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以全面加速病患體力以及心理恢復(fù)情況。進(jìn)而增進(jìn)患者健康，減少住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用，全面控制并發(fā)癥發(fā)生率，有助于提升患者的生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步在臨床中推廣使用。