1例原始玻璃體增生綜合癥（PHPV）患兒全麻下25G微創玻璃體切除術的手術配合

曹 瑾，劉 君

（北京大學第三醫院眼科手術室，北京 100191）

我院于2018年12月治療了一例永存原始玻璃體增生癥的新生兒，永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV)也稱持續性胎兒血管(persis- tent fetal vasculature，PFV)是一種少見的先天性疾病，由于胚胎發育時期的原始玻璃體沒有消退所致[1]。此病多見于嬰幼兒或兒童，90%為單眼發病，致盲率極高。主要特征為白瞳癥。臨床表現影響眼部幾乎所有的結構[2]，而30%～72%的嬰幼兒致盲是可以通過手術治療避免的[3]。目前認為玻璃體切除術是最有效的治療手段[4]，而25G微創玻璃體切除手術創傷小，術后反應輕、切口愈合快，手術時間短。鑒于國內近年來對 PHPV患兒的微創手術配合經驗報導較少，現將手術配合要點進行介紹。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒，廖某，男，2個月8天，低體重早產兒，出生體重2200g，因出生后家長發現右眼角膜發白，來院診治。以“右眼PHPV”收入院。完善各項術前檢查，于18年12月6日，在全身麻醉下行25G玻璃體切除術。

1.2 臨床表現

癥狀:右眼小眼球、小角膜，體征:右眼角膜混濁、淺前房、晶狀體后纖維膜、睫狀突拉長、視盤連至晶體后纖維血管條柱、視網膜脫離、玻璃體積血。

1.3 手術方法

患兒在全麻下行25G微創玻璃體切除術。采用25G套管鞏膜穿刺刀分別在術眼顳下方、鼻上方、顳上方距角鞏膜緣3.0mm處以 30°夾角進入鞏膜，以垂直方向進入玻璃體腔，建立密閉性三通道[5],確認灌注頭在玻璃體腔內，進行玻璃體切除，視網膜前增殖膜剝除，視網膜病變區光凝，聯合氣液交換。

2 手術配合要點

2.1 術前特殊手術物品準備

25G穿刺套刀（包括套管釘、穿刺刀、灌注管）、25G玻切頭、25G光導纖維、25G激光、25G膜鑷、25G眼內電凝器、全視網膜鏡及嬰幼兒型號的平移式開瞼器、角膜接觸鏡、頂壓器，因患兒為小眼球患者,使用嬰幼兒專用器械可防止牽拉壓迫眼球,造成眼部不適與眼心反射。

2.2 術中配合要點

2.2.1 器械的使用

手術方式選擇25G是因為其切口小、密閉性好，縮短手術時間而減少術后并發癥，適用于此患兒。但25G更加精細易損(外徑為0.515mm)，要求術中每次傳遞、清理前后必須檢查其完整性和功能性，堅決杜絕眼內操作時發生損壞，造成醫源性異物遺留。進入玻璃體腔的所有器械要與棉簽、紗布、棉球分開放置,防止棉絮纖維進入眼內,增加術后并發癥，影響手術效果。

2.2.2 監測眼內壓力

成人眼球壁厚度約為2.9cm，眼內灌注壓力為30～40mmH g。本患兒為嬰幼兒，嬰幼兒眼球壁薄于成人，如果灌注壓過高會致使眼內壓力升高，引起視網膜缺血性改變（視網膜中央A阻塞），故我們設置參數低于成人，維持在25～30mmHg。如術中眼壓過低會引起脈絡膜上腔驅逐性出血，術中眼壓降低則表示灌注壓不足，提示我們是否出現灌注管路堵塞、反折或眼內灌注液用完。此患兒術中眼壓維持穩定，無脈絡膜上腔驅逐性出血和視網膜缺血性的改變。

2.2.3 避免眼心反射

此患兒右眼為小眼球 ,眼球直徑約為11mm。在術中對眼球進行操作，會更易壓迫牽拉眼球，引起眼心反射（迷走神經過度興奮,出現心動過緩、心律失常，停止操作可恢復心率）。在術中頂壓檢查眼球時，手術護士密切關注患兒心率，出現此反射提示手術醫生暫停操作。如癥狀不緩解可靜脈注入阿托品注射液，故提前準備藥物并紅簽標識，以便突發意外及時拿取。此患兒術中未出現心律失常。

2.2.4 眼內電凝能量的控制

此患兒右眼眼球壁薄，降低術中電凝能量參數的設置，以免術中因能量過大造成組織損傷。故術中電凝能量參數設置為15-25%。此患兒術中止血迅速、有效，未發生電凝能量過大造成的視網膜損傷或術中清血不及時造成的屈光間質渾濁。

3 體 會

小兒不是成人的縮影，在各個方面都存在巨大的差異，一定要有針對性地采用個體化方案，25G手術創口小，安全性高，恢復快，使PHPV這種少見而致盲率極高的疾病得已解決。手術的成功與否不僅與主刀醫生的操作技能有關，更離不開優質的護理與配合。護理人員通過對患者有針對性、完善的手術配合方式，保障了患者手術的順利進行，使手術取得了滿意效果。