糖尿病腎病患者維持性血液透析的優質護理

劉利芳，陳 芳，劉三妹

（江門市五邑中醫院血透中心，廣東 江門 529000）

糖尿病腎病是一種較為嚴重的糖尿病并發癥，且隨著病情的逐步惡化，可能發展成為腎功能衰竭終末期，從而嚴重威脅患者生命安全，為提高患者生存率，一般為其進行血液透析治療是一種有效的手段。但是該類患者血管彈性差，且表現出粥樣硬化特征。故針對性的優質護理就顯得極為重要。我院2016年2月～2018年6月對46例糖尿病腎病血透患者采取了優質護理干預，取得了良好的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的45例糖尿病腎病血液透析患者進行針對性優質護理，其中男性31例，女性14例。年齡61-81歲，平均（65.41±6.12）歲，平均病程為（6.45±4.82）年。透析次數為2～3次/周，透析時長為4～4.5h/次。

1.2 方法

1.2.1 術前宣教護理

術前向患者做好心理宣教、解釋，了解內瘺的積極意義和必要性，提高患者對手術的的信心。培養患者及家屬對內瘺的日常維護和監測有初步判斷能力。

1.2.2 血管選擇及護理

配合醫生選擇手術需要的合適的血管，評估血管的手術條件，檢查動脈的搏動情況和靜脈的充盈情況，對血管進行彩超檢查了解血管的管徑大小、血流狀況、有無斑塊和硬化等現象。確定血管后，對血管采取相應保護措施，不再對該動靜脈進行輸液和直接動靜脈穿刺，避免損傷血管，同時也提醒患者注意保護擬手術側肢體的皮膚，避免抓撓損傷皮膚而影響手術。

1.2.3 糖尿病腎病新瘺的護理

（1）動靜脈內瘺成形術后，囑患者將內瘺側肢體用枕頭等抬高至水平上30-40度，使肢體水平或略高于心臟，以利靜脈回流。指導患者取健側臥位；同時運用紅外線燈照射吻合口，30min/次，每天1-2次，促進局部血運。

（2）術后密切觀察內瘺狀態、聽血管雜音及血管搏動情況來判斷內瘺通暢與否，并監測全身情況，如患者血壓、血糖等；

（3）術后10-14天手術切口及血管吻合口基本愈合后指導患者進行內瘺鍛煉，促進內瘺盡早成熟，用內瘺側手臂空手握拳鍛煉3-4次/日，力量5-10公斤，每次持續10分鐘左右；或捏橡皮健身球鍛煉。

（4）內瘺使用：內瘺成熟后，首次使用時對內瘺進行聽診監測，

1.2.4 糖尿病腎病內瘺的心理護理

糖尿病腎病的患者存在體質較弱、病程較長、耐受力差、血管基礎條件差、易感染等特點，在病情進入治尿毒癥時期，血液透析是維持生命的主要手段。但治療期間患者因長期疾病痛苦的困擾、經濟壓力及血透時各種不良反應，患者易產生各種負面、消極情緒，甚至對治療沒有信心，故護理人員在動靜脈造瘺初期至整個血透治療過程進行及時的、針對性心理干預護理，緩解患者心理、精神壓力，樹立戰勝疾病的信心[1]。

1.2.5 穿刺方法

選擇合理的血管穿刺部位，且定期更換；采取正確的穿刺方法，首選繩梯法，兩次部位間距最好2厘米以上，；動脈、靜脈穿刺點選擇應距吻合口5厘米以上，盡量離開動靜脈吻合口。穿刺使用小號穿刺針，從血管側面進針。禁止定點穿刺、紐扣式穿刺，避免固定穿刺點或小范圍內多次使用血管，減少血管疤痕生成的概率，而延長內瘺的壽命。

1.2.6 止血方法

由于糖尿病患者血管的特殊性，壓迫不當，易引起內瘺形成血栓而導致內瘺失功。故應采取規范的止血方法，拔針后局部壓迫止血5分鐘以上， 然后用彈力繃帶壓迫止血十分鐘。按壓及彈力繃帶壓迫力量適中，按壓時能捫及血管震顫為宜。

1.2.7 血栓防護護理

（1）患者透析后采取正確的按壓方法以不出血為宜，確保內瘺血管通暢。（2）患者內瘺術后采取給予抗凝劑、局部紅外線照射等措施預防術后內瘺吻合口血栓形成。

（3）指導患者血管自我檢查，通過觸摸了解其振動情況，對內瘺功能進行自我初步評判，異常則及時就醫。

1.2.8 血糖控制

由于血液透析時每次都會不同程度損失部分的葡萄糖，在無糖透析時，低血糖的發生率更高。由于低血糖會反射性引起的高血糖而提高動靜脈內瘺失功的風險，透析時將患者血糖控制在正常水平，以4.0～6.0mmol/ml為佳。透析當天停用或適當減少胰島素用量。透析時監測血糖偏低時可以給少量的葡萄糖液體。

1.2.9 內瘺質量監測

定期評估內瘺狀態，聽診、觸診發現內瘺血管雜音減弱，顫音降低等應及時上報醫師采取相應處理，內瘺功能進一步下降導致透析困難時進行彩色超聲檢查，發現有血栓形成則行溶栓治療。

1.2.10 飲食護理

要求患者進食低脂飲食，少吃動物內臟油膩煎炸食品，鼓勵使用木耳、堅果等食物，降低血液粘稠度。

2 結 果

對本組病人采取優質護理后，治療期間沒有出現低血糖和低血壓，無傷口感染病例，治療期間，3例病例出現內瘺失功，內瘺失功發生率明顯下降。

3 結 論

糖尿病腎病病因包括遺傳因素，腎臟血液動力異常、高血糖造成的代謝異常、高血壓以及血管活性藥物代謝異常等。糖尿病患者容易發生各種類型并發癥，其中糖尿病腎病是最嚴重的靶器官損害癥狀也是導致患者死亡的主要原因，及時的預防及治療對該類患者具有十分重要的意義。血液透析是糖尿病腎病患者改善癥狀，延長生存力的重要手段。在血液透析的治療過程中，只有保證血管通路的完整性，才能更好的保證患者充分透析，提高患者的生活質量。

糖尿病一直被認為是內瘺狹窄的危險因素之一。糖尿病腎病患者因為血管彈性差、動脈粥樣硬化，存在廣泛血管病變、傷口易感染等特點，同時血液的粘稠度較高等因素容易形成血栓，對內瘺造成堵塞，進而對內瘺成熟與使用的壽命造成影響[2]。這就是糖尿病腎病患者維持性血液透析動靜脈內瘺失功發生率明顯高于非糖尿病腎病患者的主要原因。因此需要采取有效的護理方法進行干預，針針對性護理是一種根據患者具體病情，采取針對性的護理措施進行干預的護理方法[3-4]。本組病例中我們針對不同階段分別采取術前心理宣教、血管選擇及護理、新瘺的護理、針對糖尿病腎病內瘺的護理，強調對內瘺的穿刺技術、血腫壓迫方法、血壓變化、血糖控制、控制感染、飲食調節的護理，即重視血管通路的護理，也強調對其他有可能影響內瘺功效因素的護理，從局部和整體兩個角度針對性的對糖尿病腎病血透患者展開優質護理。通過臨床觀察對糖尿病腎病血透患者開展有針對性護理，能夠為醫療提供有力的保障，并能減少血管通路并發癥的發生率并能降低內瘺失功的發生率。