無肝素透析治療尿毒癥并發(fā)腦出血的綜合護(hù)理措施研究

劉俊芹

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病重癥病區(qū)，江蘇 南京 210000）

對(duì)于急慢性腎功能衰竭及其藥物重度患者而言，采用血液透析療法凈化血液不失為延長(zhǎng)生命長(zhǎng)度的有效手段。通常，在血液透析治療期間，為防止凝血現(xiàn)象發(fā)生多采用肝素，然而尿毒癥伴腦出血傾向者并不適宜應(yīng)用具有抗凝作用的肝素[1-2]。那么，如何在無肝素透析期間保障患者的生命安全，避免其因凝血或其他并發(fā)癥而死亡便應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)。現(xiàn)將筆者無肝素透析治療尿毒癥并發(fā)腦出血的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象均為2016年8月至2019年1月收治尿毒癥并發(fā)腦出血患者，34例入選者中男性25例，女性9例，年齡為45-67歲，中位數(shù)為58歲。

1.2 方法

所有患者均接受無肝素透析治療，在透析前，借助含3000U/L肝素的生理鹽水對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行全面的沖洗，確保管路及透析膜表面被肝素浸潤(rùn)，在正式透析前放掉沖洗液，以碳酸氫鹽透析液在每分鐘500ml流速的狀態(tài)下實(shí)施透析。在透析治療期間輔以如下護(hù)理干預(yù)措施：

（1）心理疏導(dǎo)。腦出血驟然發(fā)病常令患者難以接受，加之語言或肢體功能障礙的伴發(fā)，可加重患者心理負(fù)擔(dān)和恐懼感。護(hù)理人員需主動(dòng)親近患者通過真誠的關(guān)愛安撫其情緒，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)協(xié)作可減輕損害，后期積極開展康復(fù)訓(xùn)練可避免功能喪失，幫助患者建立康復(fù)信心。同時(shí)，對(duì)患者疾病知識(shí)欠缺點(diǎn)予以科普和宣教，避免其因認(rèn)知不良或知識(shí)匱乏而對(duì)醫(yī)療和護(hù)理方案產(chǎn)生質(zhì)疑，對(duì)治護(hù)工作不予配合而延誤病情。

（2）環(huán)境管理。患者腦出血病情危重，亦受外界因素影響而加重應(yīng)激損害，故需絕對(duì)臥床休息，維持頭高腳底15-20°的傾斜位，同時(shí)加設(shè)防護(hù)欄避免墜床，利用冰袋為頭部降溫、緩解水腫、降低壓力。室內(nèi)溫度盡量維持在22-24℃，配備護(hù)理專員陪護(hù)，床旁常備吸氧裝置、吸痰器、搶救車等。

（3）病情觀察。透析期間對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔、心率、血壓等變化予以觀察，合理設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，調(diào)控吸氧流量并完善心電監(jiān)護(hù)，警惕腦疝發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)血壓高升、頭疼難忍、脈搏減弱、呼吸抑制或是瞳孔散大、躁動(dòng)不安則需第一時(shí)間應(yīng)用利尿劑、甘露醇等開展急救，對(duì)伴發(fā)嘔吐者需偏側(cè)擺放頭位，及時(shí)清理口腔、鼻腔分泌物，提高吸氧流量維持血氧供給和通氣功能。另一方面，患者在治療期間需要留置多樣管路，護(hù)理人員需妥善固定并維持管路暢通，避免堵管、脫落、彎折等意外事件發(fā)生，必要時(shí)可予以約束，以免患者意識(shí)不清而自行拔管或壓迫管路等；此外，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床可能會(huì)出現(xiàn)壓瘡，為此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)按摩受壓迫皮膚，尤其是骨隆突處，間隔2h翻身一次，并及時(shí)更換污漬床單，協(xié)助患者清洗身體，整理褶皺床單等。

（4）凝血預(yù)防。在透析期間，間隔0.5-1h以100-200ml生理鹽水對(duì)透析器進(jìn)行沖洗，并根據(jù)沖洗液的劑量合理規(guī)劃超濾量，通過透析時(shí)間限制改善血流量，且為避免凝血發(fā)生需嚴(yán)禁脂肪乳、血制品輸注。同時(shí)，對(duì)動(dòng)靜脈壓力水平的變化予以嚴(yán)密觀察，若有上升趨勢(shì)則應(yīng)增加沖洗頻次，并維持動(dòng)靜脈壺液面始終位于2/3處，方便在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)有無血凝塊吸附。

（5）飲食指導(dǎo)。對(duì)于昏迷患者，為避免反流誤吸的發(fā)生，經(jīng)口禁食需持續(xù)24-48h，可酌情予以鼻飼喂養(yǎng)。對(duì)于病情改善者，需通過飲食的合理規(guī)劃而均衡吸收蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分，一般蛋白質(zhì)日進(jìn)補(bǔ)量以2g/kg為準(zhǔn)，盡量選食植物優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)限制脂肪、鈉鹽、水分的攝入量，增加熱量、食物纖維、維生素的攝入比例。必要時(shí)可開通靜脈輸注白蛋白或是補(bǔ)充微量元素等，為病情的康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。

（6）功能訓(xùn)練。腦出血最為多發(fā)的并發(fā)癥便是半身不遂和語言障礙，故需開展功能訓(xùn)練避免功能的缺失影響患者生活質(zhì)量。在無法下床活動(dòng)期間協(xié)助患者伸展四肢，以被動(dòng)訓(xùn)練和肌肉按摩改善血運(yùn)，同時(shí)有條件者可實(shí)施物理療法加快血液循環(huán)，增強(qiáng)免疫力，亦可配合針灸糾正吐字不清、舌頭僵硬等癥狀，加快功能的康復(fù)進(jìn)展。

2 結(jié) 果

34例入選者中2例治護(hù)無效死亡，32例完成透析療程，出血癥狀得到有效控制并康復(fù)出院。

3 小 結(jié)

無肝素透析療法即在血液透析期間避免使用具有抗凝作用的肝素，對(duì)于尿毒癥并發(fā)腦出血患者而言，摒棄肝素則可預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)加大，然而無肝素作用，血透期間便存在發(fā)生凝血的可能性，威脅患者的生命安全，故可在透析前，以含有肝素的生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路[3]。同時(shí)，為確保透析效果和透析的安全性，需甄選生物相容性能佳的透析合成膜，最大限度地規(guī)避血凝塊或纖維素堵塞。在透析治療期間，護(hù)理團(tuán)隊(duì)開展全方位護(hù)理干預(yù)，僅2例病情危重而死亡，整體護(hù)理效果滿意。由此表明，尿毒癥并發(fā)腦出血輔以無肝素透析療法療效確切，透析期間完善心理疏導(dǎo)、病情觀察、環(huán)境管理、凝血預(yù)防、飲食指導(dǎo)、功能訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)可提高療效，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。