呼吸科護士書寫護理計劃存在問題及對策

宋萍萍

（北京大學首鋼醫院，北京 100041）

自從危重患者實行書寫護理計劃開始，臨床護士對書寫護理計劃存在太多的煩感，覺得書寫護理計劃不僅浪費時間（不知如何書寫），而且沒有被實際應用到臨床工作中。隨著醫院優質護理的開展，科室對護士書寫護理計劃有了更高的要求。目前，我科許多護士沒有掌握護理計劃的書寫或是盲目書寫。而早在1973年美國護理學會正式明確護理程序分五個步驟：即評估、診斷、計劃、實施和評價[1]。而護理計劃是護理程序的重要組成部分。護理計劃是護理病歷的重要組成部分，是護士進行護理活動的指南[2]。為提高我科護士書寫護理計劃的能力，我科自2014年7月～2015年6月，每名護士每月上交一份護理計劃，并由護士長及高年資護士共同分析并提出有效措施，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2015年6月呼吸科在職護士書寫有關呼吸科疾病的護理計劃260份，其中N1：84份、N2：154份、N3：22份

1.2 方法

按照護理程序中有關護理診斷、護理目標、護理措施及效果評價的陳述方法與書寫規定[3]及護理部下發有關護理計劃書寫要求。找出護士書寫護理計劃存在的各種問題，并進行分類統計分析。

2 結 果

在260份護理計劃中只有N3護士書寫的22份護理計劃符合護理程序中規定及護理部要求的書寫方法外，其余護士書寫的護理計劃均存在很大程度的缺陷。

3 存在問題

3.1 護理診斷

3.1.1 護理診斷不全

患者本身存在的問題與護理計劃書寫不符，只體現表面存在的，潛在的或是與呼吸科無關疾病的未書寫。如：患者血糖過高，血鉀過高，計劃中就未提及有關血糖及血鉀方面的診斷。

3.1.2 護理診斷陳述不規范、格式不正確

護理診斷應按照PES公式進行陳述方式：即P（護理診斷名稱）、E（相關因素）、S（臨床表現，主要是癥狀、體征）。但書寫的護理計劃中有的只有PS，有的只有P。如：①體溫異常，表現體溫＞38度。②特殊問題：患者CT提示肺動脈栓塞。

3.1.3 護理診斷排序不正確

現存的問題優先解決，但不能忽略潛在的有危險的問題[4]。臨床都是按照首優、中優、次優來書寫，是根據病人的實際情況來排序，危及患者生命的為首要診斷。而護士書寫時都是以自己主觀認為首先要解決的問題來書寫。如：患者喘憋明顯，痰多不能咳出，護士就把氣體交換受損放到第一位來寫，忽略了痰堵窒息才是危及患者生命的首要問題。

3.2 護理目標

3.2.1 護理目標陳述不對

護理目標陳述的是病人，而不是護士[5]。護士書寫都是以護士怎樣，如清理呼吸道低效：2天護士教會患者家屬拍背排痰方法。

3.2.2 目標混淆

護理目標應分為長期目標和短期目標，護士書寫的目標無時間狀語，無長短目標之分，有的只有長期目標，那進行護理評價時就無意義，護理計劃無法實施。

3.2.3 目標設定與實際不符

不同疾病設定目標應根據病人的實際情況而定，而不是千篇一律只要是呼吸系統疾病都是一樣的目標，有的護理目標病人是無法實現的或是護士無法左右的，目標就是不切實際。如：①氣體交換受損：2～3天患者喘憋減輕；一周患者自由活動無明顯喘憋。②使用無創呼吸機的潛在并發癥：腹脹、鼻翼壓瘡：住院期間患者無腹脹、鼻翼壓瘡。

3.3 護理措施

3.3.1措施混淆

根據醫院護理部要求護理措施分為評價處方、治療處方、指導處方三種。三種常被護士混為一起，治療處方夾雜著評估處方及指導處方。如：氣體交換受損：指導患者臥床休息寫到治療處方里，指導處方無內容。

3.3.2 措施不具體

護理措施是護士協助患者實現護理目標的具體方法與手段，也稱為護囑，像醫生的醫囑一樣，書寫要具體[6]。如：氣體交換受損：給予吸氧2升／min與呼吸機機械通氣交替，保證呼吸機管路通常，給予心電監護，遵醫囑使用止喘藥物等，都是冠冕堂皇的，不具體，此護理計劃就是擺設，無法應用到護理患者中，起不到指導臨床護士工作的目的。

3.3.3 措施不全、不符合實際

高年資護士多是不認真書寫，書寫護理計劃就是應付上級檢查，認為在臨床工作中計劃和護理患者無聯系。再者低年資護士專科技術水平有限，又無查閱文獻的習慣，寫不知道寫什么，不寫又不符合危重患者要求，于是就按照書本照抄，不根據患者實際情況書寫。

3.4 實施與評價

3.4.1評價不及時

護士不認真，無看計劃的習慣，短期目標設定后，無評價。

3.4.2 評價不具體

不寫患者具體情況，而是記錄患者好轉或是減輕字樣。

3.4.3 無改進措施

目標未實現時未在重新制定目標，而是接著寫評價，而是一味按照之前的評價。

4 對 策

（1）護士長親自認真批閱每份護理計劃，提出存在的問題，并在每份計劃中都標注好同樣的問題出現幾次，每月匯總一次，看哪部分出現問題最多。每月抽出至少一小時時間講解本月護理計劃書寫情況，書寫好的講解書寫經驗，差的認真學習。目的是使大家能書寫護理計劃，做到更加細膩，能更好應用到臨床工作中。

（2）高年資護士制作如何書寫護理計劃的課件，給全科護士系統的講解分析有關護理程序的有關知識，聽護理部主任講解有關護理計劃的講座，使大家更好的掌握書寫技巧，寫起來更得心應手。

（3）重新制定護理計劃表格，統一格式，制定呼吸科疾病的護理計劃模板。

5 結 論

書寫護理計劃雖然浪費很長時間，但是有培養護士思考能力、查閱文獻、提高專科技術水平的能力、解決問題的能力、提高匯報護理病歷的能力，同時也使護士掌握了護理程序的方法。通過一年的書寫護士基本掌握有關護理計劃書寫的能力，現在有危重患者書寫護理計劃對于我們來說已是得心應手。