婦科腹腔鏡手術體位并發癥的防治與護理新進展

常 慧，王 云，朱 玲*

（陜西省延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000）

1 婦科腹腔鏡手術體位并發癥

1.1 下肢靜脈血栓形成

下肢靜脈血栓出現原因大多與外科手術有關，手術操作時間過長則為發生下肢鏡面血栓機率越大，患者在以以頭低臀高截石位時，由于膝蓋部位受到約束太緊，及腘窩處受到架頂壓，小腿處于懸空，血液流動走向發生改變，造成小腿血液回流不順暢是下肢靜脈血栓出現首要原因。加上二氧化碳氣腹更加使下肢靜脈血液回流速度變小。一般表現為：血管內壓力變高使血管內皮出現撕裂，膠原體變多進而引起凝血血栓形成。馮星梅等人[1]研究結果表明隨著手術時間增長，患者術后靜脈血栓形成機率愈高，且體內血小板聚集更高。

1.2 眼結膜充血

在血流動力學受到地心引力的影響下。下垂的部位毛細血管中血液極易滯留。頭低臀高姿勢不但加快血液向腦部流動速度，而且增加血管內靜水壓，加之眼部處于頭部中最低位置，更加促使眼部靜脈壓增加。鮑柳春等人[2]研究中表明，一旦腹壓高于10mmHg時，人血流動力學就會產生改變，胸膜腔內壓升高，導致靜脈血在回流時受到上半身的擠壓，嚴重時可造成心肌供血不足、肺舒張收縮障礙，引起上半身充血，而眼睛中包含者非常多的毛細血管，極易發生水腫。

1.3 腓總神經損傷

由于腓總神經位于人體的淺表位置，加上該神經四周存在著堅硬的組織，因此極易出現損傷。一般的截石位均是將腘窩放置在擱腿架子上，下肢下垂，關節彎曲，夾角非常小，小腿的重力和軀體牽引力全部匯集于腘窩頂部，導致此部位壓力增大，壓力越大神經、血管受損越高。同時擺放的體位姿勢不當也會導致腓總神經張力變高，例如擺放角度大于120°。腓總神經損傷一般表現為：踝關節內翻、下肢小腿外側皮膚無感覺、行走不便等癥狀[3-4]。

1.4 臂叢神經損傷

頭低臀高的姿勢時間增長，在重力的作用下病人會隨著床位傾斜情況將頭部滑向一側。如果醫療人員沒能及時發現和調節托手版位置或導致外展的上肢隨著床位傾斜也傾斜。一旦患者上肢外展高于85°時，臂叢神經就會遭受到第一肋骨、鎖骨、胸肌腱的牽拉和擠壓出現損傷[5]。另外，身材較為嬌小、矮小的患者由于手術工作人員較多，某些術者在手術過程中不注意、無意識地靠擠和牽拉患者外展的上肢，導致其外展的上肢長時間處于外展外旋位置，進而增加臂叢主干神經損傷出現率。臂叢神經損傷一般表現為：患者上肢麻痛、酸脹、活動受到一定限制等癥狀。

1.5 肩部酸脹疼痛

據有關研究報道，給予同疾病患者采用不相同的手術體位在術后肩部酸脹疼痛程度不一樣。肩部酸脹疼痛好發于腹腔鏡術后12小時內，疼痛程度因人而異。陳美艷等人[6]研究中，把患者分為傳統組和改良組，在術中將傳統組患者抬起下移動，讓骶尾部超過背板下緣5cm左右，將關節端與腘窩連接，擱腿架子托住大腿，小腿下垂。而改良則為在傳統組基礎上放置肩墊在患者肩膀側，固定肩脫。使骶尾部超出背板下緣大于10cm，結果顯示可有效防止術中患者身體下移動，保持穩定，同時減輕腹腔內液體集中在上腹刺激膈神經引起肩部酸脹疼痛，及減少需要術后服用止痛藥用藥量。

1.6 大腿內收肌疼痛

正常人的兩腿跨度為45°，高于45°時極易導致大腿內收肌出現拉傷。術中給予患者麻醉藥麻醉后，患者知覺、意識和痛感均會消失，感覺不到大腿內收肌拉傷痛感，因此喪失基本條件反射保護反應。且某些術者為擴大術野范圍會拉大患者大腿，這樣可大大增大兩腿外展角度，和肌肉損傷情況[7]。

2 護理方式

2.1 防止下肢靜脈血栓形成

術中采用彈力較強的繃帶對截石位的患者進行足趾到膝蓋下包帶，包帶應一一重疊均勻，使壓力相同，手術完畢。放松患者腿是，應先打開固定帶與彈力繃帶后，輕輕拍打或者推揉患者腿部后緩慢放置床上，間隔8分鐘后放下另一條腿，利于防止下肢靜脈血栓形成。

2.2 眼結膜充血護理

麻醉后可為患者眼睛滴入抗生素滴眼液后采用醫用膠貼輕輕粘貼組患者雙眼瞼時期閉合，利于防止因眼瞼閉合障礙出現的眼部充血水腫情況出現。

2.3 腓總神經損傷護理

隨著術后腓總神經損傷問題被臨床醫療人員重視，對術中體位擺放的方法的研究越來越多。目前，常采用的體位有改良結石位、“人字形”截石位。盧媛媛等人[8]研究中把100例患者分為觀察組和對照組，對照組采用傳統截石位，觀察組基于對照組基礎上采用改良式截石位，方法為患者仰臥在手術臺上，腘窩處放置擱腿架子，觀察組基于對照組基礎上右側肢體綁上血壓計數帶固定在身體同側，左上肢外展小于90°，根據患者體型將其下一，臀部下放置軟墊，把腿套套在兩腿上，擱腿架子上放置軟墊，使踝部高于膝關節8cm。結果小時對照組下肢靜脈充血明顯為28例，觀察組僅為5例，下肢運動異常觀察組無，P＜0.05，表明改良式截石位可有效預防小腿血管神經的損傷。王宇等人[9]研究中給予30例觀察組患者采用改進頭低足高"人字形"截石位方法為：協助患者人字平臥，臀部抑制手術床和腿板反折處，床尾腿夾板向左右分別分開，讓患者髖關節外展40°，分別在腰骶部和膝下放置軟墊，雙下肢水平保持在85°，術中調節床為頭低腳高。結果顯示：觀察組出現下肢疼痛、肩部疼痛均小于對照組，P＜0.05，表明改進頭低足高"人字形"截石位利于減少患者下肢神經血管損傷的出現率、同時提升手術效果和安全性[10-12]。

2.4 臂叢神經損傷護理

安置患者雙上肢是，應將其雙手以自然的姿勢擺放。同時用壓手單將患者雙手固定，防止長時間外展90°造成臂叢神經損傷，同時定制按揉患者上肢，防止靜脈血栓形成。

2.5 肩部酸脹疼痛護理

術中根據手術操作的情況將手術床進行適當調節，例如調節手術床傾斜度為10°、15°、20°，利于減少患者術中體循環、呼吸系統和術后不良反應的出現，還可以采用軟墊的肩托給予患者使用[13-14]。據有關研究報道，手術床傾斜度在20°左右可有效減輕二氧化碳氣腹造成肩部疼痛，且20°的體位不影響手術操作，不僅利于肩減輕患者肩部酸脹疼痛，更利于提升手術治療效果[15-20]。

2.6 大腿內收肌疼痛護理

選擇合適的體位擺放時間，應在患者麻醉留置氣管前幫助話患者選取舒適的體位，同時，在術中護理人員應定時巡查患者有無體位改變，以及按摩患者大腿和小腿肌肉[21-25]。

2.7 控制二氧化碳氣腹壓力

術中應盡量調節二氧化碳氣腹壓力為1L/min，減少充氣對患者腹膜的刺激，保證手術順利完成，同時減少術后并發癥出現[2-30]。

2.8 心理護理干預

由于患者出現術后并發癥后極易產生急躁、不安等負性情緒，因此，護理人員應告知其自我護理方法、疾病知識、治療方法等，解開其心中疑慮[31-354。

婦科腹腔鏡手術體位并發癥主要有：肩部酸脹疼痛、下肢靜脈血栓、腸胃功能障礙、臂叢神經損傷和腓總神經損傷。隨著腹腔技術不斷成熟，婦科腹腔鏡手術體位擺放方式與護理方法也在不斷更新中，在腹腔鏡手術中需要護理人員熟練掌握解剖知識和人體力學知識，在術中嚴密巡查患者情況，對其體位進行有效評估，及時調節患者手術體位，及掌握手術體位并發癥處理方法等為患者帶來優質護理服務。