出院隨訪護理干預在我國腦卒中延續性護理中的應用現狀

宋曼莉，林 瑩*

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院，上海 201112）

腦卒中又稱腦血管意外，是由腦血管阻塞或破裂所引起的腦部血液循環障礙及腦組織功能和結構發生損傷的一種疾病。在世界范圍內，腦卒中是造成60歲以上人群死亡的第2大原因，15至59歲人群死亡的第5位原因，但是在在中國，腦卒中已成為導致死亡的主要原因，也是造成成人長期殘疾的主要原因。其高發病率、高殘障率和高死亡率已成為全球公共衛生問題。[1-3]。延續性護理是整體護理的一部分及出院護理的延伸，重點在于病人在急性疾病和出院后的需要，特別是在患者出院后。[4]。所以，延續性護理模式中，出院隨訪護理干預是延續性護理的重要護理模式。現就出院隨訪護理干預在我國腦卒中延續性護理中的應用現狀綜述如下。

1 腦卒中的危害

腦卒中是一種常見的慢性疾病，其特點是高發病率、高死亡率、高殘障率、高復發率和多種并發癥[5]。隨著近年來人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發病率也在增加。人們對腦卒中的了解不夠，對控制腦卒中的危險因素的力度遠遠不夠。腦卒中的發病率和患病率逐年遞增，死亡率高達30%。2015年，中國腦卒中預防控制報告指出，腦卒中是中國的頭號殺手，腦卒中的死亡率高達125.56/10萬[6]。腦卒中患者即使有幸生存，其生存質量也將嚴重下降。我國腦卒中患者中，存活者600萬-700萬，大約3/4的幸存者有不同程度的殘疾[7]，殘留偏癱、失語癥、癡呆和其他癥狀需要被人照顧。三分之一的患者完全喪失了獨立生活的能力，其生命的延續需要依靠社會和家庭的幫助。

2 延續性護理的概念

延續護理也被稱為“延伸護理”，而在外國延續護理被認為是家庭醫學的一個特征，而在初級衛生保健中，美國醫學協會將延續性護理置于核心位置[8]。美國老年學會定義延續性護理（transitional care）的概念是為了確保醫療場所的高風險人群，在改變醫療服務的提供者時可以持續，協調衛生服務，及時防止出現不良后果并根據時間和環境設計的一系列護理服務[9]。Hennenr[10]認為延續性是指時間延續、地域延續、學科延續、關系延續和信息延續5個特征；Haggerty和Reid對延續性護理的延續性和系統性回顧的定義是：隨著時間和地點的改變，病人接受持續的醫療護理。延續性有三種類型：信息的連續性、管理的連續性，以及關系的連續性。①信息的延續：利用過去事件的信息和個人信息，為當前的個人持續性管理制定適當的護理計劃；②管理的繼續：醫療機構與管理者之間的協調與合作，以滿足病人不斷變化的需求；③關系的延續：同一位或多位醫生之間持續的治療關系。[11]。對于患有多種復雜疾病的患者，延續性護理越來越重要，包括老年人、瀕死病人、慢性病人、癌癥患者和轉院病人。[12]。

3 腦卒中延續性護理的必要性

3.1 對腦卒中患者而言

腦卒中患者主要表現為暫時或永久性的腦功能障礙，所以患者長期需要藥物治療和護理干預。患者的住院對家庭造成巨大的經濟負擔，許多病人在病情穩定即出院進行康復治療。在家庭康復的過程中，由于患者行動不便，而中斷了持續的訓練。[13]。多數腦卒中病人出院后的社區、家庭康復易被忽視[14]。

3.2 對于照護者而言

腦卒中照護者在缺乏醫療知識，無法幫助患者治療和康復，對患者康復過程中出現的問題不能有效的判斷，可能會導致患者病情惡化[13]。

4 腦卒中延續性護理中出院隨訪護理干預的作用

腦卒中患者因發病緊急情況突然，患者和他們的家人無法處理，而出院時患者仍存在功能障礙，需要護理人員對其進行個性化、持續性的健康教育和護理指導[15]，對腦卒中患者實施出院隨訪護理干預，是實現腦卒中延續性護理的重要方式，從而強化腦卒中三級預防，提高腦卒中患者生活自理能力、降低卒中后抑郁及卒中后認知障礙、降低腦卒中風險。積極的、有效的進行出院隨訪護理干預，督促患者飲食合理，服藥準時，有效的功能鍛煉，加強心理護理，提高戰勝疾病的信心，正面看待疾病，改善治療依從性[16-17]。

5 腦卒中出院隨訪護理干預的主要形式

5.1 信息化隨訪

5.1.1 電話隨訪

在患者出院后的第1個月每周一次，第2個月每2周一次，第3個月至第12個月每月1次，共計16次，電話隨訪一年。電話隨訪的內容包括，了解患者是否服藥準時、飲食、精神狀態，了解其如何做肢體功能鍛煉，生活自理能力等，若護士不能解答患者的問題時，做好詳細記錄，做好相應的評估后，報告床位醫生，制定聯合解決方案，及時反饋給病人，以及定時跟蹤[18]。電話隨訪時，可以對患者進行健康調查 ，詢問最近一次血壓、血糖值、睡眠質量、二便情況等，以了解患者最近的健康情況，并且對患者近期的疾病情況進行評價，以便提醒患者下次門診復查時間。將護士作為實施主體的電話隨訪，是一種相對較新的干預措施，在國內外進行跟蹤，其最大特點是經濟、方便、高效，實施者不需要學習特殊技能和準備特殊設備，即可與患者接觸，并向患者提供信息和支持[19]。

5.1.2 網絡訪視

隨著現代科學的發展，網絡文化越來越強大與正規，出院隨訪可以利用網絡平臺得以有效、持續的實行。有研究者運用微信平臺40例中青年腦卒中患者進行出院隨訪護理干預，發現微信教育提高了中青年腦卒中患者服藥依從性、降低了中青年腦卒中患者腦卒中復發率，并且提高了患者滿意度[20]。馮俊艷等[21]研究表明微信健康教育能明顯改善患者的知識水平和明顯改善患者的依從性，改善明顯的四個方面為：①控制煙酒、②規律服藥、③康復鍛煉、④定期復診。隨著信息技術在醫學領域的應用日益廣泛，對出院病人的健康指導的形式并不局限于傳統媒體和方法。運用手機微信實施健康教育,省時、省力、方便快捷,并且內容和形式多樣化,突破時間空間的限制,克服了護理人力資源短缺的問題，彌補了護士上門服務發展和社區服務體系的不完善，很好的解決了腦卒中患者出院后家庭護理的問題,帶來了新的活力的延續護理,更適應信息時代的健康教育模[21]。

5.2 門診隨訪

門診干預頻率因人而異，一般隨訪時間在患者出院后第一周和第一個月、第三個月、第六個月、第九個月以及第十二月各1次，若病情發生變化時，至專科醫生處及時復診。建立隨訪信息電子庫，根據預設時間段，患者及家屬來院就診，完成相應檢查與治療[16]。開展門診隨訪體系過程中，除了專科醫生對患者進行專業疾病的評估與檢查，腦卒中專科護士在門診隨訪中起到宣教、督促、預約的工作，提高門診隨訪患者的滿意度與復查率。門診隨訪的主要內容可包括腦卒中患者的血壓監測、血糖監測以及康復訓練指導等。

5.2.1 腦卒中門診隨訪聯合高血壓診療干預

高血壓是以動脈血壓持續升高為特征的心血管綜合證[22]。高血壓是引起腦卒中的最重要的危險因素，據統計，我國高血壓病患者已超過1.6億人，70%-80%腦卒中患者都有高血壓，而沒有癥狀的高血壓發生腦血管病的機會是正常血壓者的4倍。大量臨床研究證實，長期堅持有效地控制血壓，可顯著減少腦卒中的發生。張蘊芳[23]等研究表明加強和規范高血壓患者的隨訪管理和健康教育是提高高血壓患者的規范管理率和血壓控制率、減少或延緩心、腦、腎等并發癥的發生、提高生活質量的有效舉措。

5.2.2 腦卒中門診隨訪聯合糖尿病診療干預

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其特點是高血糖，兩種類型：1型和2型糖尿病，而胰島素抵抗是2型糖尿病的主要發病機制。如果糖尿病患者對血糖控制不佳，后期將顯示心、腦、腎和其他器官的病理變化，嚴重威脅人的身心健康。糖尿病被認為是一種終生的疾病，改善患者的治療依從性已急不可待[24]。2型糖尿病患者發生腦卒中的危險是非糖尿病患者的2-4倍，據國內數據統計，腦血管病患者同時患有糖尿病者將近20%，糖尿病患者患動脈硬化的危險性比正常人高5倍。

5.2.3 腦卒中門診隨訪聯合康復科診療干預

在突發腦卒中的6個月內，接受系統的、科學的康復訓練，患者有80%以上可以恢復自主運動功能[25],腦卒中患者及家屬來院門診隨訪過程中，專科護士可以給予專業的基本康復指導，指導患者掌握正確的臥位、肢體功能訓練、站立、步行訓練的方法[26]。

5.3 入戶隨訪

研究者對入戶隨訪干預頻率及內容各有不同，張小愛等[27]對家庭訪視護理對社區腦卒中患者的干預作用研究中表示，對出院患者每2周1次家庭訪視, 給予以下相應的護理指導。入戶隨訪的具體內容為:體格檢查、服藥情況、生活住宿、飲食調查,生活自理能力和心理狀態評估;指導患者準確的功能鍛煉,進行心理干預，告知功能鍛煉的必要性，從而提高鍛煉的積極性，隨訪期間,同時與家庭成員合作,督促及時的藥物治療,功能鍛煉等[18]。隨訪者在入戶干預時，肯定原先有利于疾病恢復的生活方式,糾正不利于患者疾病康復的內容，如隨機調節藥物,高脂肪和鹽等不良生活習慣,促使病人和家庭爭取最大信心征服疾病,通過多次醫療行為問卷調查，督促健康的生活方式,加深了醫患關系[28]。入戶隨訪干預模式為患者提供心理幫助，通過隨訪，及時發現患者和護理者的心理問題，患者向隨訪者進行心理咨詢，解決現存的心理問題，益于預防腦卒中復發。

在我國腦卒中延續性護理中，出院隨訪護理干預的形式基本在于信息化隨訪、門診隨訪和入戶隨訪，干預人員應選擇合適的隨訪形式對患者進行有效的干預。在延續性護理模式下，醫院醫護人員是重要組成部分外，還需依賴社區與家庭的介入。目前，依托我國醫聯體的實行，延續性護理的可行度大大提升，從醫院過度到社區，從社區銜接到家庭，在這種模式下的延續性護理更加完整和持續。筆者認為除了醫聯體的平臺，我國延續性護理模式的實施需要一個具有一定影響力的組織對延續性護理制定規范的、統一的、有規則的實施條例和制度，比如延續性護理人才的培養、延續性護理梯隊組建要求等。因此，在我國實現腦卒中延續性護理的多方面發展，仍需進一步的探討與研究，借鑒國外延續性護理的經驗，建立符合我國國情的延續性護理模式，從而發揮延續性護理在疾病護理中的持續作用。