兇險性前置胎盤并發胎盤植入切除子宮分析1例

陶加瓊

（云南省普洱市思茅區倚象鎮中心衛生院，云南 普洱 665001）

前置胎盤為臨床常見的異位妊娠，主要指妊娠28周之后，胎盤著附與子宮下段、下緣部位可覆蓋宮頸口，位置低于胎先露部則為前置胎盤，臨床根據病情危重情況分為兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤，非兇險性前置胎盤可通過臥床休養等進行病情把控，兇險性前置胎盤多見于經產婦，既往有刨宮產史，再次妊娠發生前置胎盤的上升為50%，嚴重危害母嬰的生命健康[1]。臨床常選擇切除子宮的手術方式進行兇險性前置胎盤治療，最大程度降低不良妊娠結局的發生。由于切除子宮術對女性生殖器具有一定影響，產婦接受程度不高，臨床手術開展前建議給予患者及家屬健康教育，針對手術治療原則進行講解，爭取患者及家屬的理解及支持，避免醫患糾紛的發生[2]。

1 病例資料

患者女性，年齡26歲，本科學歷，主因停經8＋月時與醫院檢查發生胎盤前置2＋月，自查陰道少量出血2天后入院治療，患者為經產婦，既往體健，月經正常，7d/28d，患者最后月經為2014年1月12日，預產期為2014年10月，與停經后28天自檢呈現妊娠陽性，于2014年2月11日于我院接受彩超檢查，顯示：HCG呈陽性，宮內早孕，妊娠早期惡心、嘔吐癥狀明顯，＞2次/d，孕3月＋時自行緩解，患者孕期未檢查TORCH、NT數據以及唐氏篩查，進行糖尿性試驗、甲狀腺功能檢查、四維大排畸B超均顯示無異常；患者妊娠早期B超聲胎盤呈現低置狀態，產檢復查時提示為兇險性前置胎盤，疑胎盤植入，經MRI檢查顯示：子宮左前下壁可見明顯子宮肌層與胎盤分界，呈前置胎盤（中央性）；患者于2019年3月無明顯誘因出現少量陰道出血于我院接受治療，入院查體顯示：體溫37.0°，呼吸22次/min，脈搏86次/min，血壓水平117/81 mmHg，雙肺未聞及明顯異常，呈妊娠腹型，腹圍為109 cm，宮高為30 cm，胎心監測顯示148次/min，陰道內診未檢查。初步診斷為兇險性前置胎盤，可疑胎盤植入。

2 診治方案

2.1 診療計劃

建議患者臥床休息，采用左側臥位的方式增加胎盤內血液供給及胎兒供養，指導孕婦如何自查胎動，密切監視患者陰道出血癥狀，給予孕婦全面檢查，給予胎心電子監護、彩超對胎兒情況進行動態了解；考慮孕婦為為中央型前置胎盤，可疑胎盤植入，經患者家屬商議，選擇終止妊娠，采用剖宮產終止妊娠，患者家屬簽署手術知情書。

2.2 手術

術前給予患者建立靜脈通道，采用生理鹽水快注，采用腰硬聯合麻醉進行操作，術前給予產婦手術講解，加強患者家屬健康宣教，爭取患者家屬配合，幫助產婦消除術前恐懼，提高手術治療依從性；采用經子宮后路子宮切除術治療，采用常規方法對子宮附件、子宮圓韌帶進行處理，沿著子宮兩側進行闊韌前葉分離，患者為胎盤植入，行經子宮后路子宮切除，將子宮腺恥骨聯合方提起，使子宮骶韌帶充分暴露，將雙側子宮骶韌帶切斷并結扎，選擇從子宮后壁借助手指分離子宮漿膜，至子宮下壁前段為止，用兩個食指將子宮前臂上抬，于子宮-膀胱腹膜反折處將子宮周圍組織向外推，以免損傷輸尿管，用手指充分暴露子宮下段，鉗斷子宮動、靜脈及子宮周圍組織，進行遠端縫扎，再依次鉗斷雙側主韌帶，進行遠端縫扎，進行切除子宮操作，對盆腔盆腹膜進行縫合，將圓韌帶、雙側附件斷端以及宮頸殘端進行包埋，結束手術[3]；術中密切觀察產婦各項生命體征，術中患者出血較多，術后采用介入治療轉入ICU監護，孕婦心率165次/min，術后12 h轉為平穩，體溫恢復36.5℃，呼吸20次/min，脈搏86次/min，陰道出血少量；患者手術后3個月，生命各項體征平穩，無陰道出現、腹部不適癥狀，母嬰結局較好。

3 討 論

兇險性前置胎盤患者既往具有剖宮史或者腹腔臟器手術史，因腹腔手術導致的腹腔組織黏連、妊娠后極大程度伴有胎盤植入，增加手術中治療難度，手術期間極易導致手術大量出血，對子宮旁組織造成損傷；手術難度較大，臨床治療對醫護人員的要求較為嚴格，要求手術治療之前醫護人員針對患者病情進行聯動分析，對患者進行風險因素的評估，針對術中預見性不良事件進行規避，制定個性化的手術方案，最后將手術方案對患者及家屬進行告知，針對術中可能出現的不良事件進行講解，告知患者家屬術前手術知情書簽署的重要性，確保手術正常開展，降低不必要的醫患糾紛[4]。

子宮切除術在保孕婦安全的前提下，盡可能延長孕周，最大程度上保障胎兒成活率，選擇合適的終止妊娠時機，對兇險性前置胎盤孕婦進行期待治療，選擇臨床經驗豐富的醫護人員進行醫療服務，在母體充分準備，胎兒發育需求等因素的綜合調節下開展手術治療，當母體符合手術適應癥時結合腹腔黏連情況、陰道出血量、胎盤植入程度等因素進行手術方案選擇，子宮切口時盡量避開胎盤，減少術中出血情況，減少術后不良反應的發生，由于患者為胎盤植入，胎盤附著于子宮瘢痕處，手術操作極易對膀胱組織造成損傷，術中注意子宮-膀胱腹膜分離，增加分離子宮-膀胱腹膜反折困難，最大程度避免對周圍組織的損傷，術中密切進行動態胎心監護，確保最佳母嬰結局[5]。

綜上所述，兇險性前置胎盤并發胎盤植入會導致不良妊娠結局的發生，采用切除子宮術治療臨床效果顯著，針對既往有剖宮史孕婦進行早期篩查，早期給予治療，降低異位妊娠對母嬰結局的影響。