一例下唇癌晚期的患者的護理

李曉新

（清華大學醫院，北京 100084）

1 病 例

患者女性，80歲，主因“納差1周，呼之不應5小時”急診入院。患者既往50年前頭外傷后在外院行手術治療，遺留左側部分顱骨缺損，嗅覺及味覺缺失，間斷頭痛，長期服用去痛片治療，40年前曾患“非甾體藥物相關性上消化道出血”，并因胃腸功能欠佳，長期流食，每日約3兩粥膳食。1年前口腔粘膜腫物，拒絕手術，1周前無明顯誘因納差，進食及進水明顯減少，1天不足1兩，精神弱，淡漠思睡，患者拒絕來院治療；5小時前患者女兒發現患者呼之不應，呼吸深大，故急診來我院檢查。入院查體T37.5℃，P106次/分，R16次/分,BP88/57mmHg，無力體型，極度消瘦，淺昏迷，皮膚干燥彈性差，角膜反射存在，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反應遲鈍，下唇可見4*8cm表面菜花樣突起，伴出血及結痂；實驗室檢查血常規示WBC19.5*109/L, NEUT%93.4%,血鈉170mmol/L，血鉀3.6mmol/L，CREA134umol/,葡萄糖8.2mmol/L，便常規示WBC3個/HP, RBC3個/HP,OB(+)。入院后完善檢查，給予補液糾正電解質，抗感染，等治療。

2 病例分析

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，與口咽癌一起，位列全身惡性腫瘤的第6位[1], 主要指發生在口腔黏膜上的上皮癌。因部位不同而分別稱為舌癌、頬黏膜癌、牙齦癌、口底癌和硬腭癌。據國內有關資料統計, 口腔癌占全身惡性腫瘤的1. 9% ～ 3. 5%, 占頭頸部惡性腫瘤的4. 7% ～ 20. 3%, 僅次于鼻咽癌, 居頭頸部惡性腫瘤的第2位。口腔癌的發病原因至今尚未完全明了, 但有一些比較一致的看法, 如長期嗜好煙酒、口腔衛生條件差、口腔內異物長期刺激、營養不良等為口腔癌的發生創造了有利條件[2]。

3 護理措施

3.1 嚴密觀察患者生命體征

給予患者床旁心電監護，持續鼻導管低流量吸氧，每一小時觀察患者生命體征的變化，體溫增高時通知醫生，進行對癥物理降溫，必要時應用藥物抗感染治療。7月16日患者白細胞為WBC19.5*109/L，體溫波動在37.8-38.5℃，遵醫囑加用頭孢哌酮抗炎治療。5日后，患者體溫波動正常。

3.2 補液、糾正電解質

入院后給予10%葡萄糖加入維生素B6及維生素C、氯化鉀補液，并予氨基酸靜脈輸注補充熱量；每4小時鼻飼注入200ML白水，準確記錄患者出入量情況，住院期間患者每日入量4000ML左右，出量2000ML左右。7月13日血生化顯示血鈉157 mmol/L，白蛋白27.2g/L,較前明顯改善，繼續補液糾正電解質。7月14日，血生化白蛋白24G/L,遵醫囑給予每日輸注白蛋白10G，，并加入呋塞米20Mg每日一次靜脈注射，同時家用口服氯化鉀緩釋片補鉀治療，直至7月17日白蛋白數值恢復正常。

3.3 加強口腔護理， 保持口腔清潔

腫瘤組織腐敗壞死, 易發生感染。有些深部腫瘤早期不易發現, 晚期組織壞死形成空腔, 產生瘺管。瘺管口可位于口內或口外, 不斷流出液體, 產生癌臭, 也易發生感染。因此, 保持口腔清潔, 做好口腔護理是十分必要的。

3.3.1 口腔護理用物

除一般口腔護理用物外, 還需準備10ml 注射器1 付, 沖洗針頭1 個, 棉簽1 包,口鏡1 個, 必要時還需備干棉球、小紗布、膠布及75 %的酒精，手電筒[3]。此患者漱口液選用生理鹽水。

3.3.2 口腔護理方法

與一般口腔護理有較大的差別, 主要為:

3.3.2.1 因患者下唇可見4*8cm表面菜花樣突起

伴出血及結痂導致口腔畸形, 口腔較小，清潔口腔時，用帶有棉頭的大棉棒撐開頰部,因此動作一定要輕柔, 防止碰傷腫瘤,必要時請他人協助， 觀察光線難以照射到的暗處。

3.3.2.2 采用擦洗與沖洗相結合的方式

健側組織及牙齒, 用棉球擦洗, 擦洗方法與一般口腔護理相同。對于患側, 則用注射器進行沖洗。沖洗時應注意沖洗針頭與口腔粘膜距離不可太近, 以防刺傷粘膜, 一般距離2-3 厘米為宜, 這個距離的沖力也較大, 可較有效地將臟物沖凈;每次沖洗時注意量不宜過多, 并請另一護士及時用吸痰器吸出, 以防誤吸,還可利用吸痰器的負壓作用將粘在粘膜上的臟物吸出。

3.3.2.3 如腫瘤表面有少許滲血

用干棉球或加入腎上腺素的棉球輕壓止血, 切忌用力, 以免腫瘤破裂大出血，防止流出的液體污染病人的皮膚及床單。此外,在清潔時注意觀察腫物上的分泌物, 例如發現呈綠色時, 應考慮為綠膿桿菌感染, 留標本送細菌培養, 并按隔離要求換藥, 對室內空氣進行消毒, 其換下的敷料集中焚燒[4]。此患者住院期間并未發現腫瘤物疑似綠膿桿菌感染癥狀。

3.3.2.4 口腔狹窄, 病人咀嚼、吞咽或吐痰時,

口腔內腫瘤易受到擦傷或碰傷。加上腫瘤潰爛腐蝕血管, 故腫瘤常易發生出血。如發現腫瘤表面反復少量出血, 應密切觀察,警惕瘤內大血管破裂而引起大出血。及時報告醫生準備施行相應動脈結扎等止血措施。同時, 準備好各種止血藥物及器械，取半臥位以減少出血。另外,采用鼻飼、及時吸痰等, 以減少病人咀嚼或吐痰, 從而減少對腫瘤的刺激。

3.4 密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢

此患者有咳嗽咳痰, 給予化痰藥物靜點，并加用超聲霧化吸入以稀釋痰液。病人因吞咽困難而流涎不止的, 可讓其側臥, 頭偏健側, 置彎盤于口角旁, 讓唾液自然流出，及時吸凈痰液及腫瘤壞死滲出液, 防止呼吸道堵塞。

3.5 疼痛的護理

保持室內空氣清新, 減輕癌臭。因疼痛導致的煩躁不安者，必要時可以遵醫囑使用止痛和鎮靜藥。

3.6 做好心理護理，

增強戰勝疾病的信心對腫瘤病人來說, 心理護理是十分重要的。它貫穿于整個住院治療期間。護士就要用自己的言語、表情、行為去影響病人及家屬的感受和認識, 取得病人的信任, 減輕病人的痛苦, 幫助他們建立起有利于治療和康復的最佳心理狀態。[5]

4 結 果

該一例下唇癌患者在經過相應的護理后，達到了社會、生理、心理等方面的舒適狀態，增進了護患間的關系，讓患者與其家屬對各項治療、護理更為配合，也提升了患者的依從度，讓其更為主動地面對疾病，增強了對于恢復的自信心。