1例早產兒呼吸窘迫綜合征合并高膽紅素血癥換血術的護理

陳 洪，侯芙蓉*

（北京大學人民醫院，北京 100044）

高膽紅素血癥是由于多種病因導致肝細胞和（或）膽道對正常膽汁的分泌和（或）排泄功能障礙或缺損，伴有結合高膽紅素高而引起的臨床上以阻塞性黃疸為主要表現的綜合癥[1]。2017年9月，我們成功地護理了1例在呼吸機維持呼吸及胸腔閉式引流的前提下實行外周動靜脈同步換血術便于快速降低患兒膽紅素。有效防止了膽紅素腦病的發生，降低了神經系統后遺癥的風險，提高了患兒的生活質量，現將護理報告如下：

1 病例介紹

患兒男嬰，第2胎第1產，胎齡33+6周，因羊水增多合并胸腔積液剖宮產娩出。生后Apgar評分1分鐘9分（膚色－1分），5、10分鐘均10分，生后呼吸困難，皮膚青紫且呻吟吐沫立即協同醫生，給予氣管插管內滴入固爾蘇240g后以新生兒呼吸窘迫綜合征、早產兒適于胎齡收入NICU。入科后即刻給NIPPV呼吸機輔助呼吸，患兒仍呼吸困難明顯，經皮血氧飽和度80%，查血氣提示呼吸性酸中毒。入院第二天，持續呼吸機輔助呼吸，Q3h回抽胃內可見少許咖啡渣樣內容物，給予禁食。入院第四天，持續NIPPV呼吸機輔助呼吸。Q3h回抽胃內可見少許淡黃清亮內容物，仍禁食。出院醫療診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征、胸腔積液（新生兒）、呼吸性酸中毒（新生兒）、新生兒高膽紅素血癥、新生兒換血術后、應激性潰瘍

2 護理問題

包括：①呼吸困難。②胸腔積液：因床旁超聲示雙側胸腔積液，征得家屬同意后行胸腔閉式引流。③膽紅素高：因患兒皮膚黃染且逐漸加重，給予了藍光燈加藍光毯照射。④外周動靜脈換血術的護理：因患兒病情較重使用藍光燈及藍光毯照射后效果不佳，迫切需要采用外周動靜脈同步換血治療來降低黃疸值。⑤感染：因患兒33+6周，早產兒，免疫力低下，患兒生后有氣管插管、胸腔閉式引流等侵入性操作。

3 護理措施

3.1 呼吸機的護理

同步間歇指令通氣（SIMV）：是指呼吸機可按照患兒自主呼吸的要求，提供預設的正壓通氣，可避免患兒自主呼吸與呼吸機對抗[2]。

3.1.1 濕化氣道

開啟濕化器，充分濕化氣道，濕化液需用滅菌注射用水，使吸入體內的氣體溫度保持在35℃～37℃之間，相對濕度保持在70℃以上，以減少對呼吸道粘膜的損傷。

3.1.2 清理呼吸道

遵醫囑雙人定時給予濕潤鼻腔及翻身、拍背、吸痰，防止氣管內導管堵塞,由于患兒鼻腔粘膜干燥，吸痰前給予患兒復方薄荷油濕潤鼻腔，減少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破損。

3.1.3 頭罩、鼻塞呼吸機的妥善固定

先應調整患兒體位，鏈接并固定呼吸機管路，選擇合適的頭罩和鼻塞，以防頭罩、鼻塞壓迫患兒的眼睛和耳廓，固定帶的松緊以不漏氣為宜，避免過緊壓破局部皮膚；鼻塞處皮膚給予敷樂水膠體保護，緩解固定帶及鼻塞對皮膚的壓力。

3.1.4 清理呼吸道

遵醫囑定時給予鼻腔吸痰，吸痰前給予患兒復方薄荷油濕潤鼻腔，減少吸痰管的阻力，避免鼻粘膜的破損。吸痰前7步洗手法洗手，嚴格執行無菌操作，由內向外，由下向上旋轉提拉，每次吸痰時間不超過15秒，觀察痰液的顏色、性狀、量。

3.1.5 病情觀察

使用呼吸機期間遵醫囑定時給予患兒采取動脈血行血氣分析，通過血氣分析值，遵醫囑調節呼吸機參數。密切觀察患兒雙側胸廓的起伏，用聽診器聽雙側呼吸音是否清晰；患兒口唇、皮膚顏色的變化及SO2的變化。

3.2 胸腔閉式引流

胸腔閉式引流：胸膜腔內插入引流管，引流管的下方置于引流瓶內水中，利用水的作用，維持引流的單一方向，避免逆流，以重建胸膜負壓。

3.3 外周動靜脈同步換血的護理及配合

換血術：是通過換血達到迅速降低膽紅素，防止膽紅素腦病發生。

3.3.1 術前準備

術前用1：1000的含氯消毒液擦拭地面，病房用紫外線燈照射消毒30分鐘，調節室內溫度應保持在26℃至28℃間，熟練掌握換血指征，了解病史，明確診斷，日齡，體重，遵醫囑行各項標本采集及時聯系血庫，取回血液。應盡量選用新鮮血液，庫存血不應超過三天。給予患兒測血壓，將呼吸機管路和胸腔閉式應流管留有足夠的可活動范圍，頂固定在床緣處保持通暢。

3.3.2 術中配合

術中上臺護士配合醫生緩慢勻速的抽血和注血。巡回護士嚴密觀察患兒生命體征的變化，特別注意血壓的波動情況，患兒有無氣促、青紫，檢查呼吸機管路是否連接緊密，胸腔閉式引流有無脫管，觀察水柱波動情況，患兒術中總膽紅素為278.9umol/L。

3.3.3 術后觀察

術后，遵醫囑給予測血壓，采取血標本立即送檢，將靜脈留置針分別用肝素鹽水封管以備再次換血使用，并整理換血用物。每小時監測患兒的生命體征，給予患兒保暖，遵醫囑繼續給予藍光照射及抗炎等輸液治療，并準確記錄換血的量及開始時間，結束時間，觀察患兒的一般狀態，黃疸的程度。術后總膽紅素為201.55umol/L。

4 討 論

本例患兒是在呼吸機維持呼吸及胸腔閉式引流下合并高膽紅素血癥實行外周動靜脈同步換血術以便快速降低膽紅素，這大大加大了手術的難度。外周動靜脈同步換血術中患兒的保暖與醫生抽血注血的量、速度、時間及血壓的變化及整個換血過程中膽紅素的變化。換血后患兒總膽紅素迅速下降，遵醫囑給予患兒間斷藍光照射治療，患兒皮膚黃染無退而復現，術后監測感染指標正常。本例患兒護理的成功使我們認識到NICU的工作是慎獨而細致的工作，需要我們具有很強的專業知識及豐富的臨床經驗及耐心又細心的工作態度。