改良錐形重建法矯治三尖瓣下移畸形術(shù)后護(hù)理

李亞琴*，王 莉，潘 博，王 薇，張 琴

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001）

三尖瓣下移畸形又名Ebstein畸形，是一種少見(jiàn)的復(fù)雜先天性心臟畸形。發(fā)病率占先心病的0.5—1%。改良錐形重建法三尖瓣下移畸形矯治術(shù)結(jié)合之前改良CarPentier手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：1、將三尖瓣的三個(gè)瓣葉作為一個(gè)整體游離下來(lái)，重建一個(gè)圓錐漏斗形三尖瓣；2、縱向折疊房化心室，避免損傷冠狀動(dòng)脈；3、運(yùn)用自體心包行瓣環(huán)加固環(huán)縮；4、對(duì)于前瓣葉較小及發(fā)育差者，用自體心包加寬前瓣葉；5、若上述步驟三尖瓣關(guān)閉仍不佳者，可聯(lián)合使用雙孔技術(shù)，盡量避免瓣膜置換的發(fā)生[1]。回顧性分析我院心胸外科2008年5月—2016年5月經(jīng)改良錐形重建法矯治三尖瓣下移畸形的臨床資料及護(hù)理措施，探討分析患者圍術(shù)期的快速康復(fù)的護(hù)理策略，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組18例，男8例、女10例，年齡5—41歲，平均年齡20.3歲。按NYHA心功能分級(jí)，心功能II級(jí)12例，III級(jí)6例；均有不同程的活動(dòng)后心悸、胸悶、氣促癥狀，其中紫紺者8例，雙下肢水腫4例，反常栓塞致左下肢急性動(dòng)脈栓塞、截肢1例。術(shù)前心臟三位片示：不同程度的右心房、右心室增大，肺血減少；術(shù)前超聲心動(dòng)圖：均為三尖瓣嚴(yán)重返流，合并房間隔缺損6例，其中1例雙向分流，余均為左向右分流；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例；卵圓孔未閉1例。

2 圍術(shù)期護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

三尖瓣下移畸形雖屬一種良性疾病，但幾乎均需行手術(shù)治療進(jìn)行矯治干預(yù)處理。患者入院后對(duì)環(huán)境、疾病本身的認(rèn)識(shí)、術(shù)前檢查、藥物干預(yù)、手術(shù)麻醉方式、術(shù)后監(jiān)護(hù)室的環(huán)境及處置、術(shù)后預(yù)后效果均了解較少，因而會(huì)呈現(xiàn)出心理恐慌、焦慮、抑郁、不積極配合的負(fù)面情緒及行為。運(yùn)用圖繪手冊(cè)詳細(xì)的講解及引導(dǎo)，使患者對(duì)上述所關(guān)心的問(wèn)題及疑慮有充分的認(rèn)識(shí)，改善患者治療依從性和配合度，為患者術(shù)后的快速康復(fù)目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)[2]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

成功的手術(shù)后護(hù)理是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵，我院主要總結(jié)了以下幾點(diǎn)：

2.2.1 心率失常護(hù)理

第一：在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中房化心室的縱向折疊及重建三尖瓣新瓣環(huán)時(shí)易損傷右冠狀動(dòng)脈及其分支，此方法無(wú)法排除電隔離區(qū)域，它能維持折返環(huán)路，可能是術(shù)后嚴(yán)重室性心律失常的來(lái)源[4]；第二：心肌缺血再灌注損傷、術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂及心肌組織水腫易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，心臟驟停致患者死亡，故術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、心律變化。注意電解質(zhì)變化，正確及靈活合理的應(yīng)用抗心律失常藥物至關(guān)重要，常用藥物有異丙腎上腺素、胺碘酮等。對(duì)于電解質(zhì)紊亂所致的心律失常，應(yīng)積極給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療，同時(shí)觀察尿量情，依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。本組2例患者于術(shù)后第二天發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，按醫(yī)囑泵入異丙腎上腺素，使其收縮壓維持在90—120mmHg，心率低于120次/分。經(jīng)積極藥物干預(yù)后均好轉(zhuǎn)。

2.2.2 低心排綜合征的預(yù)防

此類患者術(shù)前本身右心系統(tǒng)功能不佳，術(shù)后改變了其之前的心排狀態(tài)，加之術(shù)中低體溫、體外循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)、外周血管收縮導(dǎo)致血壓升高，心率加快，心肌做功耗氧量增加等易發(fā)生術(shù)后低心排綜合征，是術(shù)后死亡的主要原因之一。通過(guò)以下指標(biāo)來(lái)觀察患者狀況：面色有無(wú)蒼白，皮膚溫度、四肢末梢循環(huán)狀況、HR、P、BP、CVP、尿量等。ABP進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄生命體征動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)作出相應(yīng)的處置及調(diào)整。一旦發(fā)現(xiàn)有低心排癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)應(yīng)用規(guī)血管活性藥。嚴(yán)格控制液體出入量，術(shù)后前3天液體以負(fù)平衡（500—1000ml）為宜，保證重要組織器官的血流灌注。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密配合及觀察處置，本組患者無(wú)患者出現(xiàn)應(yīng)低心排綜合征死亡。

2.2.3 引流管的護(hù)理

三尖瓣下移畸形患者術(shù)后常規(guī)留置心包、縱膈引流管，術(shù)后應(yīng)密切觀察各引流情況，每20min—30min定時(shí)對(duì)引流管進(jìn)行擠壓，避免血凝塊堵塞，保持管道通暢，防止心包壓塞的發(fā)生。根據(jù)引流液體情況、復(fù)查胸部正位片決定是否拔除，一般2—3天拔除[3]。

2.2.4 起搏器的應(yīng)用護(hù)理

錐形重建患者在正常的解剖位置重建新的瓣環(huán)，折疊真正的三尖瓣環(huán)與已經(jīng)重建的錐形瓣膜相匹配，為防止傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生，靠近房室結(jié)附近需小心淺表縫合。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有心臟傳導(dǎo)阻滯，故常規(guī)留置心外膜起搏導(dǎo)線，術(shù)后將起搏導(dǎo)線固定于胸前區(qū)，避免折斷、拔出、脫落影響患者的后續(xù)治療。本組4例患者于術(shù)中發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯即連接起搏器，術(shù)后經(jīng)合適的護(hù)理未出現(xiàn)起搏失效。

3 護(hù)理體會(huì)

改良錐形重建法三尖瓣下移畸形矯治術(shù)后應(yīng)積極處理心率失常，預(yù)防低心排綜合征的發(fā)生，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，引流管、起搏器正確的處理，傷口疼痛的處置等綜合配合。術(shù)前科學(xué)合理指導(dǎo)、術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，科學(xué)合理的護(hù)理管理策略及危急重問(wèn)題的處置及醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密配合是患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。