在重癥成人患者中應(yīng)用加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療的研究

郭 偉，閆 艷*

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

在小兒患者臨床治療中，高流量吸氧的應(yīng)用已越來越廣泛，不過，成人重癥患者應(yīng)用高流量吸氧還比較少，為加強(qiáng)此方面的研究，現(xiàn)就該問題進(jìn)行綜述研究。

1 生理效應(yīng)

1.1 持續(xù)正壓通氣

高流量吸氧過程中，高流量氣體從鼻導(dǎo)管輸入，可抵抗一部分呼氣流量，在這種情況下，患者的氣道阻力和肺容量增加，進(jìn)而有效促進(jìn)患者肺泡復(fù)張。有研究者借助造模對此問題進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)隨著氣體流量的增加，氣道壓力也會相應(yīng)地增加。Parke等選擇行心臟手術(shù)的患者作為研究對象，比較患者應(yīng)用高流量吸氧與面罩吸氧的臨床應(yīng)用效果，在此過程中，還對患者的鼻咽壓力進(jìn)行測量，研究結(jié)果顯示，氣流量與氣道壓力二者之間的關(guān)系具有正線性的特點(diǎn)。Groves和Tobin選擇健康志愿者，一組進(jìn)行無創(chuàng)通氣，另一組進(jìn)行高流量吸氧，對兩組的氣道壓力進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)口腔閉合的平均壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于張開時的壓力，前者為7.4 cm H2O，而后者為2.7 cm H2O。上述研究說明，高流量吸氧能保持氣道正壓狀態(tài)，不會受到總流量及口腔閉合與否等的影響。

1.2 減輕不適感和降低代謝率

臨床研究證實(shí)，如果氣體溫度達(dá)到37℃，相對濕度100%，患者從鼻道吸入后，可以有效減少鼻黏膜做功，促進(jìn)氣道黏膜纖毛運(yùn)動，這樣就能幫助患者清楚分泌物的清除，降低肺不張發(fā)生率和代謝率。Oto等檢測了呼吸衰竭患者口鼻罩的絕對濕度，檢測周期為24h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高流量吸氧組的濕度更穩(wěn)定，而鼻面罩組濕度為(30.0±2.6)mg H2O/L。

1.3 吸入氧濃度準(zhǔn)確

由于傳統(tǒng)吸氧設(shè)備缺乏穩(wěn)定性，患者實(shí)際吸入的氧濃度要低于理論值，而高流量吸氧則能保證患者實(shí)際吸入氧濃度接近理論值。Ritchie等利用二氧化碳分析儀和氧氣分析儀，對患者的下咽壓力進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在氣流量為30 L/min時，患者實(shí)際吸入的氧濃度接近理論值。不過如果患者是處于活動狀態(tài)，在吸氧過程中有空氣摻雜，就會降低吸入的氧濃度。

1.4 沖洗鼻咽部解剖死腔

隨著總氣流量的增加，進(jìn)行高流量吸氧的患者的二氧化碳分壓反而會減少，這種結(jié)果表明高流量吸氧可以將患者體內(nèi)的CO2祛除。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，患者在張口呼吸時，吸入氧濃度會變高，閉口時則相應(yīng)地變低，其原因可能是口腔閉合時，腔隙中存在更多CO2，如果沖洗解剖死腔，就能保證了吸入氧濃度不會降低。

2 臨床研究

2.1 高流量吸氧在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

高流量吸氧的應(yīng)用引起了越來越多研究者的興趣，很多研究者都開展了成人重癥患者應(yīng)用高流量吸氧的研究。在急性低氧性呼吸衰竭重癥患者研究中，F(xiàn)rat等選擇了310例患者作為研究對象，對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)氧療、高流量吸氧和無創(chuàng)通氣氧療對比研究，這些研究對象均為Ⅰ型呼吸衰竭患者，結(jié)果顯示，三組患者在28 d時脫機(jī)天數(shù)，組間比較差異不明顯，不過高流量吸氧組患者90 d死亡率顯著偏低。Nilius等將高流量吸氧應(yīng)用在慢性阻塞性肺疾病合并慢性高碳酸型呼吸衰竭患者中，患者以22 L/min的速率吸氧45 min，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管患者個體存在不同反應(yīng)，然其呼吸頻率和二氧化碳分壓水平，都明顯低于治療前。

2.2 氣管插管前和拔管后的氧療

重癥患者在治療中有很多都需要行氣管插管，患者在插管前，一般會處于缺氧狀態(tài)，必須要進(jìn)行吸氧。Miguel-Montanes等選擇101例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高流量吸氧組插管前的血氧飽和度均維持在100%，顯著優(yōu)于面罩組的94%，而且高流量吸氧組能確保患者插管安全性。Maggiore等通過研究，認(rèn)為高流量吸氧氧飽和度和舒適性，都明顯優(yōu)于文丘里面罩組，還能降低患者再插管率，臨床應(yīng)用效果更加理想。

2.3 心力衰竭的氧療

急性心力衰竭合并呼吸衰竭的患者在治療中，可以采用多種氧療方法。心力衰竭患者病情穩(wěn)定后，還會繼續(xù)存在一定的缺氧或呼吸困難癥狀，可采用高流量吸氧進(jìn)行治療。Roca等選擇10例患者進(jìn)行高流量吸氧研究，這些患者均為Ⅲ級心力衰竭患者，都存在左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的癥狀，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過高流量吸氧治療后，其心臟前負(fù)荷顯著降低，Ⅲ級心力衰竭癥狀得到有效緩解。

2.4 其他重癥情況的氧療

如今，臨床上已逐漸開始應(yīng)用高流量吸氧治療危重癥患者，一些慢性病也開始采用該方法。Mc Ginley等對11例阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征患者開展了研究，以20 L/min的速率讓患者吸入高流量吸氧，經(jīng)過治療后，患者的上呼吸道梗阻癥狀得到有效緩解。Haba-Rubio等給予缺血性腦卒中急性發(fā)作合并睡眠呼吸障礙患者高流量吸氧進(jìn)行治療，吸入速率為18 L/min，研究結(jié)果顯示，患者呼吸暫停低通氣次數(shù)得到了顯著的減少，同時，還有效提高了患者睡眠質(zhì)量和耐受性。

概而言之，高流量吸氧是一種先進(jìn)的氧療設(shè)備，其應(yīng)用效果佳，能提高患者的舒適性和依從性；應(yīng)用成本低，可有效減少患者的疾病負(fù)擔(dān)；操作便捷，可以應(yīng)用在多種重癥患者中，而且效果較為理想。不過，因臨床缺乏應(yīng)用征象、停止指征和禁忌證，相關(guān)的氣道正壓值范圍也不夠明確等，長期效果和臨床應(yīng)用指南還有待進(jìn)一步研究。