妊娠晚期急性肝功能損害重癥患者安全管理

卓美紅，祝亞平，劉 利

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223900）

妊娠晚期肝功能急性損害是少見的嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。引起肝功能急性損害的主要疾病有：急性脂肪肝（AFLP）、肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、妊娠合并病毒性肝炎、HELLP綜合癥、妊娠高血壓綜合征。總結(jié)我科收治的5例典型病例，探討其診斷方法、處理原則和護(hù)理方案。

1 臨床資料

5 例 為2 0 1 0 年8 月～2 0 1 6 年5 月 住 院 患 者，年 齡23～35歲，孕29～39周，產(chǎn)后3例，產(chǎn)前2例，均剖宮產(chǎn)分娩。肝功能損害發(fā)生在24小時內(nèi)，病程一周至二月不等，癥狀表現(xiàn)為惡心、厭食、嘔吐、上腹疼痛不適、疲勞口渴；體征為黃疸、肝區(qū)觸診陽性、腹水形成。5例產(chǎn)婦均治愈存活，4例胎兒存活，1例早產(chǎn)兒死亡，產(chǎn)后臨床癥狀數(shù)周逐漸消失。

2 管理方案

2.1 掌握輔助檢查

檢驗室測血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血三項、血糖。丙型肝炎病毒陽性產(chǎn)婦：轉(zhuǎn)氨酶高，尿三膽陽性，血尿酸輕度升高。ICP：白細(xì)胞升高，總膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素增高，以直接膽紅素為主，尿膽原陰性，白蛋白降低，低血糖。AFLP：轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐、尿酸和白細(xì)胞升高，血小板降低，影像學(xué)檢查提示脂肪肝。HELLP綜合癥產(chǎn)婦：貧血、肝酶升高、血小板減少，子宮病理顯示子宮剖面海綿蜂窩樣組織，肌纖維退行性、玻璃樣改變，肌間血管充血。

2.2 熟悉病因分型

1例為妊娠合并病毒性肝炎，2例是妊娠合并AFLP，1例為妊娠性ICP并發(fā)AFLP；1例HELLP綜合癥。

2.3 了解診斷及鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考診斷學(xué)及有關(guān)文獻(xiàn)資料[1]。（1）急性病毒性肝炎：丙肝病毒檢測陽性、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿三膽陽性。（2）ICP：瘙癢、黃疸，白細(xì)胞、總膽汁酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素增高，以直接膽紅素為主，白蛋白降低，低血糖。病理主要為肝小葉中央毛細(xì)血管及胎盤中見膽汁淤積。（3）AFLP：無瘙癢及膽汁酸增高，低血糖高血氨。影像學(xué)檢查：B超示肝內(nèi)密集光點，回聲增強，病理主要為脂肪小滴浸潤，胎盤無明顯改變。（4）HELLP綜合癥：溶血、肝酶升高、血小板減少，血糖、血氨正常[2-3]。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強觀察

24小時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切注意血壓、脈搏、心率、呼吸、體溫、瞳孔的大小、對光反射、四肢活動情況，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、心腎功能衰竭、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥并警惕子癇發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理，保持2條靜脈通道暢通與呼吸道通暢，術(shù)后腹部沙袋壓迫24小時，減少回心血量，防止早期心衰、肺水腫。嚴(yán)密注意觀察子宮收縮、陰道流血情況，尤其腹部切口敷料有無滲血、滲液。如出現(xiàn)靜脈穿刺點出血、皮下有出血點，應(yīng)高度警惕凝血功能障礙，及時報告醫(yī)師并急查凝血功能做好搶救的準(zhǔn)備。觀察患者瞳孔、頭痛、意識和行為變化,可預(yù)測術(shù)后有無腦疝形成和肝性腦病發(fā)生，有異常立即通知醫(yī)生搶救。

2.5 心理干預(yù)

AFLP病情危急，心理負(fù)擔(dān)重，有的因嬰兒死亡、子宮切除，心理上出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的可能性會更大，因此，心理護(hù)理尤為重要[4]。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，態(tài)度要和藹可親，通過語言、表情、眼神、姿勢、動作等與其進(jìn)行有效的交流，了解其心理狀況，采取相應(yīng)措施開導(dǎo)和幫助解決問題，以縮短心理距離，建立信任感。鼓勵患者接受現(xiàn)實，幫助患者了解疾病的過程和相關(guān)知識。耐心解答患者提出的問題，增強其治療信心，以積極的態(tài)度配合治療。對妊高癥病情的嚴(yán)重性要向家屬交待清楚，但要回避患者，交待病情的同時做好家屬的心理疏導(dǎo)，不要讓家屬在患者面前流露出焦慮情緒，使家屬配和護(hù)理人員共同幫助產(chǎn)婦保持愉悅的心情，幫助她解除焦慮、不安、緊張的情緒，給她以更多的溫暖和支持。

3 結(jié) 果

5例患者均剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者均存活，妊娠晚期5例中，1例早產(chǎn)兒死亡。并發(fā)癥為產(chǎn)后出血,彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭,肝性腦病,胎兒窘迫死胎和新生兒窒息。本文統(tǒng)計中，病例3轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進(jìn)一步救治，1例并發(fā)腎功能衰竭。