妊娠晚期急性肝功能損害重癥患者安全管理

卓美紅，祝亞平，劉 利

（江蘇省泗洪縣人民醫院婦產科，江蘇 宿遷 223900）

妊娠晚期肝功能急性損害是少見的嚴重的妊娠并發癥。引起肝功能急性損害的主要疾病有：急性脂肪肝（AFLP）、肝內膽汁淤積癥（ICP）、妊娠合并病毒性肝炎、HELLP綜合癥、妊娠高血壓綜合征。總結我科收治的5例典型病例，探討其診斷方法、處理原則和護理方案。

1 臨床資料

5 例 為2 0 1 0 年8 月～2 0 1 6 年5 月 住 院 患 者，年 齡23～35歲，孕29～39周，產后3例，產前2例，均剖宮產分娩。肝功能損害發生在24小時內，病程一周至二月不等，癥狀表現為惡心、厭食、嘔吐、上腹疼痛不適、疲勞口渴；體征為黃疸、肝區觸診陽性、腹水形成。5例產婦均治愈存活，4例胎兒存活，1例早產兒死亡，產后臨床癥狀數周逐漸消失。

2 管理方案

2.1 掌握輔助檢查

檢驗室測血尿常規、肝腎功能、凝血三項、血糖。丙型肝炎病毒陽性產婦：轉氨酶高，尿三膽陽性，血尿酸輕度升高。ICP：白細胞升高，總膽汁酸、轉氨酶、血清膽紅素增高，以直接膽紅素為主，尿膽原陰性，白蛋白降低，低血糖。AFLP：轉氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐、尿酸和白細胞升高，血小板降低，影像學檢查提示脂肪肝。HELLP綜合癥產婦：貧血、肝酶升高、血小板減少，子宮病理顯示子宮剖面海綿蜂窩樣組織，肌纖維退行性、玻璃樣改變，肌間血管充血。

2.2 熟悉病因分型

1例為妊娠合并病毒性肝炎，2例是妊娠合并AFLP，1例為妊娠性ICP并發AFLP；1例HELLP綜合癥。

2.3 了解診斷及鑒別診斷

診斷標準參考診斷學及有關文獻資料[1]。（1）急性病毒性肝炎：丙肝病毒檢測陽性、轉氨酶升高、尿三膽陽性。（2）ICP：瘙癢、黃疸，白細胞、總膽汁酸、谷丙轉氨酶、血清膽紅素增高，以直接膽紅素為主，白蛋白降低，低血糖。病理主要為肝小葉中央毛細血管及胎盤中見膽汁淤積。（3）AFLP：無瘙癢及膽汁酸增高，低血糖高血氨。影像學檢查：B超示肝內密集光點，回聲增強，病理主要為脂肪小滴浸潤，胎盤無明顯改變。（4）HELLP綜合癥：溶血、肝酶升高、血小板減少，血糖、血氨正常[2-3]。

2.4 嚴密監護，加強觀察

24小時持續心電監護，密切注意血壓、脈搏、心率、呼吸、體溫、瞳孔的大小、對光反射、四肢活動情況，及早發現腦出血、肺水腫、心腎功能衰竭、產后出血等并發癥并警惕子癇發生。發現異常及時報告醫師處理，保持2條靜脈通道暢通與呼吸道通暢，術后腹部沙袋壓迫24小時，減少回心血量，防止早期心衰、肺水腫。嚴密注意觀察子宮收縮、陰道流血情況，尤其腹部切口敷料有無滲血、滲液。如出現靜脈穿刺點出血、皮下有出血點，應高度警惕凝血功能障礙，及時報告醫師并急查凝血功能做好搶救的準備。觀察患者瞳孔、頭痛、意識和行為變化,可預測術后有無腦疝形成和肝性腦病發生，有異常立即通知醫生搶救。

2.5 心理干預

AFLP病情危急，心理負擔重，有的因嬰兒死亡、子宮切除，心理上出現產后抑郁的可能性會更大，因此，心理護理尤為重要[4]。護士應多關心患者，態度要和藹可親，通過語言、表情、眼神、姿勢、動作等與其進行有效的交流，了解其心理狀況，采取相應措施開導和幫助解決問題，以縮短心理距離，建立信任感。鼓勵患者接受現實，幫助患者了解疾病的過程和相關知識。耐心解答患者提出的問題，增強其治療信心，以積極的態度配合治療。對妊高癥病情的嚴重性要向家屬交待清楚，但要回避患者，交待病情的同時做好家屬的心理疏導，不要讓家屬在患者面前流露出焦慮情緒，使家屬配和護理人員共同幫助產婦保持愉悅的心情，幫助她解除焦慮、不安、緊張的情緒，給她以更多的溫暖和支持。

3 結 果

5例患者均剖宮產終止妊娠，患者均存活，妊娠晚期5例中，1例早產兒死亡。并發癥為產后出血,彌漫性血管內凝血、腎功能衰竭,肝性腦病,胎兒窘迫死胎和新生兒窒息。本文統計中，病例3轉送上級醫院進一步救治，1例并發腎功能衰竭。