1例重癥肺炎患者拔管后成功序貫經鼻高流量氧療

周 麗

（北京大學首鋼醫院 呼吸與危重癥醫學科，北京 100041）

1 病例資料

患者男性，69歲。因“間斷咳嗽、咳痰3余年，加重伴發熱4日，呼吸困難1日”于2017年8月3日13:49以“重癥肺炎、膿毒性休克”收治入院，入院后持續無創正壓通氣。查體：T 38℃，R 30次/分，BP 100/60mmHg。神清，癡呆狀，精神弱，口唇輕度紫紺，桶狀胸，叩診過清音，雙肺可聞及濕性啰音。心界大，P 120次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，左上肢輕度水腫，雙下肢不腫。入科血氣分析：PH7.38，PCO234mmHg,PO272mmHg,BE-3.6mmol/L，CT顯示：慢性支氣管炎，兩側散在滲出型病變。白細胞8.9x10^9/L，中性粒細胞比率96%，PCT153ug/L，BNP＞35000pg/ml，支氣管鏡顯示支氣管炎性改變，兩側氣道大量黃白色粘稠分泌物。患者無法脫離無創呼吸機，呼吸道分泌物引流較為困難，感染較難控制，OI（氧合指數）＜200，于17:10分經口氣管插管，方式CMV，參數：Fio255%，VT380cmH2o,PEEP4cmH2O。于8月4日22:41血氣分析：PH7.506，PCO223.7mmHg,po2164.9mmHg,BE-3mmol/L，Lac5mmol/L。患者自主呼吸良好機械通氣模式改為PSV，根據患者病情變化和血氣分析的結果調整呼吸機參數設置，于8月12日在支氣管鏡下充分吸引呼吸道分泌物后拔出氣管插管，序貫經鼻高流量吸氧（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），Fio236%,血氣分析：PH7.429，PCO233.7mmHg,po2142.4mmHg,BE-2mmol/L。監測血氣和病情變化。于8月26日換鼻導管吸氧2升/分，8月31日患者好轉出院。

2 討 論

2.1 有創-經鼻高流量序貫治療

序貫機械通氣是指經人工氣道機械通氣的病人，在未滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管，改用無創正壓通氣，然后逐漸撤機的通氣方式，它可理解為一種撤機的策略，近年來受到國內外同行的關注。有創機械通氣是救治危重患者的一種重要方式，可以有效的痰液引流和保證氣道通暢。但有創通氣通氣時間＞72H易導致下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎（VAP），造成呼吸機依賴，撤機困難等。當感染得到控制，能保證有效通氣的情況下，應考慮序貫治療。序貫治療可以降低有創通氣時間和并發癥，減少住院時間，降低住院費用。

2.2 經鼻高流量吸氧（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一種新型的呼吸治療方式，它通過空氧混合器提供精確的氧濃度(2l%一100%)，提供最高達60 L／min 的流量，提供37℃相對濕度100%的氣體。HFNC具有以下優勢：

2.2.1 能提供恒定的氧濃度。臨床上6種常用的吸氧裝置(普通鼻導管、普通面罩、可重復吸入式儲氧 面罩、非重復吸人式儲氧面罩、文丘里面罩和HFNC 裝置)在成人模型氣道內的FiO2，只有文丘里面罩和HFNC不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化。。而HFNC由于可以提供 高達到60L／min的流量，大于患者的吸氣峰流量，從而保證FiO2：的恒定。

2.2.2 HFNC產生低水平持續正壓，保持氣道的擴張狀態,提高功能殘氣量,防止肺泡萎陷,減少呼吸功,改善通氣血流比值。同時可以減少解剖死腔，持續沖洗出氣道中的CO2。改善氧合。

2.2.3 保護氣道黏膜．增強黏液纖毛的清理能力，增加患者舒適度 臨床常用的氧療方式（鼻導管吸氧、文丘里、面罩吸氧等）有時會因氧氣的濕度和溫度不夠造成面部不適、鼻腔干燥、口腔干燥、眼睛刺激、鼻和 眼部外傷、胃脹氣等不良反應：而HFNC有恒溫裝置，能保證輸出的氣體溫度約為37℃，相對濕度100%，從而使氣道提供的熱量和水分丟失最少，保護黏液纖毛轉運系統的功能，能提高患者的氣道分泌物的清除能力，而且患者的耐受性更好。

綜上，應用有創-經鼻高流量序貫治療方式成功治療了該名患者，未發生再插管，提高了患者的舒適度，以及患者和家屬的滿意度。目前在我科使用普遍。