1例嚴重頜面間隙感染合并糖尿病患者的護理

劉璐璐，辛美靈

（蚌埠醫學院第一附屬醫院口腔科，安徽 蚌埠 233004）

口腔頜面間隙感染是口腔科的常見病、多發病，多由牙源性感染引起，常表現為急性炎癥過程，早期若延誤治療，可發展為嚴重多間隙感染，腫脹部位可導致患者出現張口受限、吞咽困難、呼吸困難等癥狀[1]。合并有糖尿病的患者，感染累及間隙更多、更難以控制，早期即可出現嚴重呼吸困難，患者的病死率比非糖尿病患者更高[2-3]。因此，合理有效的治療和護理對于伴有糖尿病的口腔頜面部多間隙感染患者具有重要意義。2018年3月我科收治了 1例嚴重頜面間隙感染合并糖尿病的患者，經過醫護患三方協同配合，積極診治和精心護理，患者得以康復，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，60歲，2018 年3 月 22 日以“ 左面部及頸部腫脹疼痛六天余”為主訴急診入院。入院診斷：頜面間隙感染；頜骨、鎖骨骨髓炎； 糖尿病。患者6天前自覺左后牙間歇性疼痛，不久伴左頰部腫脹疼痛，體溫升高，伴張口受限及吞咽困難。 在當地診所行青霉素抗炎治療3天，未見明顯好轉，外院拍攝CT示：左側胸鎖乳突肌、咬肌及咽旁間隙感染。有18年糖尿病史，既往注射胰島素（早餐前短效胰島素15u,睡前短效15u+長效15u）。入院時患者神志清楚，精神差，張口受限、吞咽困難，主訴呼吸費力，疼痛，近來飲食量較少，睡眠差。體檢口外：顏面部不對稱，左面部咬肌區至左側鎖骨下緣紅腫，皮膚觸之：較硬，皮溫較高，雙側關節活動對稱，口內：47根尖處可見膿液溢出，牙齒中度磨耗。急查血常規和生化示：WBC15.27*10^9/L,中性粒細胞百分比89.8%，白蛋白24.2g/L，空腹血糖10.18mmol/L,。3月22日局麻下行急診手術“左咬肌間隙、左翼頜間隙、左頸部間隙感染切開引流術膿”，半管引流，4月19日在全麻下行“左下頜壞死性骨組織刮除術+拔牙術”，術后帶回3根負壓引流管，術后均給予冰袋冷敷，抗炎、消腫、營養藥物應用，控制血糖，加強引流管護理，每日傷口換藥。入院后患者反復高熱，最高體溫39.5℃，均給予對癥處理。5月5日患者復查血常規和生化示：WBC9.29*10^9/L,中性粒細胞百分比70%，空腹血糖6.8mmol/L,。患者經過近50天的綜合治療和護理于5月9日痊愈出院。

2 護 理

2.1 病情監測

頜面間隙感染發展迅速，若感染未及時控制，易向臨近間隙擴散，形成彌散性蜂窩組織炎，甚至可沿神經血管擴散，引起腦膿腫、敗血癥等，炎癥侵及喉頭可引起喉頭水腫，造成呼吸道梗阻，引起呼吸困難，甚至窒息。密切觀察患意識狀態、呼吸及生命體征變化，發現患者體征異常或嚴重呼吸困難時，應及時給予對癥救治，必要時行氣管切開。

2.2 血糖管理

研究表明，圍術期血糖管理的要點在于控制高血糖，同時避免發生低血糖，維持血糖平穩。嚴密的血糖監測、及時調整降糖治療方案是保持圍術期血糖平穩的關鍵[4]。遵醫囑監測患者末梢血糖qid（三餐前+睡前），結合內分泌科會診建議，三餐前15分鐘給予患者胰島素皮下注射，及時調整胰島素注射劑量，給予糖尿病飲食指導，同時防止發生低血糖。經過反復調整胰島素劑量，患者血糖控制在餐前≤8.0mmol/L，睡前≤6.0mmol/L。

2.3 切口及引流管護理

伴有糖尿病的患者在膿腫切開引流術后，傷口愈合較慢、滲出較多，因此要密切觀察切口的情況及滲出液、引流液的性質、顏色、量、氣味等，及時給切口更換敷料，保持清潔干燥。給予患者床頭抬高30度，以減輕傷口張力，并利用重力作用引流出膿液，促進靜脈回流，減輕頜面部腫脹，同時也有利于呼吸。妥善固定引流管，保持負壓球在半癟狀態，交代家屬及患者注意防止管路滑脫。

2.4 飲食護理和營養支持

患者入院時急查生化示：白蛋白24.2g/L，偏低，主訴張口受限，吞咽困難，又因反復發熱食欲欠佳，進食量少。用NRS2002進行營養篩查，評分≥3分，提示存在營養風險。根據糖尿病患者飲食原則計算總熱量及熱量分配，同時根據傳統的食物交換份法制定具體化的飲食方案。患者因張口受限、吞咽困難而只能進流質或半流質飲食，而這類飲食又會因容易消化而導致患者血糖升高。為解決這一難題，這里引入“GI” 即血糖生成指數的概念。 高GI的食物，葡萄糖進入血液后峰值高， 血糖迅速上升；低GI食物，葡萄糖進入血液后的峰值低，血糖緩慢上升。常見高GI食物有白糖白米白面、含糖飲料、西餐甜點、糯米、發面食物等；常見低GI食物有豆類、多數蔬菜、藜麥、燕麥、蕎麥、紅薯、含油種子類、低甜度的水果等。我們在制定飲食方案時優先選擇低GI食物，指導家屬加工成流質或半流質，少量多次，飯后漱口，同時遵醫囑靜脈輸注白蛋、氨基酸等營養藥物，維持水電解質和酸堿平衡，并監測血糖變化。5月5日復查生化示：血白蛋白35g/L，恢復正常。

2.5 口腔護理

頜面間隙感染多由牙源性感染引起，一方面患者血糖高，免疫功能低，口腔內感染不易控制，牙源性感染又會影響到機體內的血糖水平，另一方面患者發熱、進食少，口腔自潔能力降低，所以為了控制感染和避免感染加重，護理人員應注意保持患者的口腔清潔，指導患者每日早晚及餐后用濃替硝唑漱口液漱口，2ml的原液加入50ml溫水中，含在口中一分鐘左右再吐出，從而促進切口愈合，預防再次感染。口腔有異味時，采用我科特色專科操作“雙人口腔沖洗”即1%雙氧水和生理鹽水交替沖洗口腔，對祛除異味有較好的效果。

2.6 心理護理

入院后采用焦慮自評量表（SAS）對該患者的心理狀態進行評估，顯示為中度焦慮。與患者充分溝通后，考慮患者是因頜面部感染伴糖尿病，張口受限、吞咽困難、疼痛、對預后擔憂、住院時間長，花費高等因素引起的焦慮。護理人員耐心與患者溝通，建立良好的護患關系，引導其正確看待病情，告知患者負性情緒會進一步促進疾病發展。介紹成功案例，減輕壓力，建立信心。交代家屬多陪護，給予精神支持，從而提高患者的依從性。讓家屬關注317護平臺，發送相關疾病知識，參與到對患者的護理工作后總來。5月10日再次評分，顯示為無焦慮。

2.7 張口訓練

待患者病情穩定，傷口愈合較好后，指導患者練習張口。具體方法為：囑患者做張口的動作，用力張口致顳下頜關節酸脹為度，每天3次，每次15分鐘。也可用楔形軟木塞加以輔助，達到正常張口度。正常張口度 張口時三橫指可垂直置入上、下切牙切緣間（相當于4.5cm左右）。出院前患者張口度恢復正常。

3 討 論

糖尿病患者更容易并發口腔頜面多間隙感染，且二者呈惡性循環，即高血糖狀態下，機體對感染的應答能力減弱，感染導致難以控制的高血糖，而高血糖又進一步加重感染[5]。頜面多間隙感染容易并發呼吸道梗阻，若處理不及時，將會導致患者窒息死亡。因此，應重點關注患者的舌體、口底是否腫脹，觀察患者是否出現呼吸窘迫（呼吸短促、口唇發紺）及三凹征等[6],必要時及時氣管切開。

研究證明，用食物的GI對2型糖尿病人進行教育，與傳統的食物交換份法相比，兩種方法對血糖的控制作用相似，可使大部分人減少降糖藥的用量或停藥，并且由于食物GI的簡單易懂和易接受性，更受到糖尿病患者的歡迎[7].長期攝入低GI飲食，可明顯改善患者的餐后高血糖狀態，減少血糖波動，延緩慢性并發癥發生[8]。本病例中，結合食物GI的概念為患者制定飲食方案，患者的營養得到了改善，血糖控制良好。

為了更好的促進頜面間隙感染合并糖尿病患者的康復，需要醫護患三方共同的努力與配合。全方位的護理措施包括嚴密病情觀察、切口及引流管護理、有效的血糖控制、個性化的飲食指導、專科特色口腔護理、針對性的心理疏導等，對患者的康復起著至關重要的作用。